2013年執(zhí)業(yè)藥師藥理學(xué)知識(shí)點(diǎn)：抗心絞痛藥

　　心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的常見癥狀，是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)作時(shí)胸骨后部及心前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或悶痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物質(zhì)等所引起。

　　參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下：

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　　2.不穩(wěn)定型心絞痛 包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。

　　3.變異型心絞痛 為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可發(fā)病。

　　心肌暫時(shí)性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致�，F(xiàn)已明確心肌對(duì)氧的需求增加和冠狀動(dòng)脈痙攣二方面是心絞痛發(fā)生的重要病理生理機(jī)制。

　　心肌的氧供應(yīng)決定于動(dòng)、靜脈的氧張力差及冠狀動(dòng)脈的血流量。正常情況下心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65%～75%，已接近于最大量，如再需增加氧的供應(yīng)，已難以從血中更多地?cái)z取氧，只能通過增加冠狀動(dòng)脈血流量來提供，而后者又取決于冠狀動(dòng)脈阻力、灌流壓、側(cè)枝循環(huán)及舒張時(shí)間等因素。正常情況下冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的小動(dòng)脈阻力對(duì)冠狀動(dòng)脈流量起著重要作用，出現(xiàn)粥樣硬化后，狹窄區(qū)以下的小動(dòng)脈因缺氧而舒張，此時(shí)較大的心外膜血管則對(duì)冠狀動(dòng)脈流量起主要作用。

　　心肌對(duì)氧的需求約為8～10ml/100g心肌/分，決定氧耗的主要因素是心肌的基本代謝，心室壁肌張力，分鐘射血時(shí)間，心率和收縮性。其中，基本代謝的氧耗用于細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及合成蛋白質(zhì)，它較為穩(wěn)定，少受藥物影響;室壁肌張力則影響較大，它與心室容積和心室腔內(nèi)壓力成正比，張力愈高耗氧愈多;分鐘射血時(shí)間是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁肌張力最高，所以，射血時(shí)間愈久，耗氧愈多;收縮性的強(qiáng)弱也明顯影響氧耗，強(qiáng)時(shí)耗氧多，反之耗量少。由于測(cè)定心肌實(shí)際耗氧量較為困難，臨床上將影響耗氧量的主要因素簡化為“三項(xiàng)乘積”(收縮壓×心率×左心室射血時(shí)間)或“二項(xiàng)乘積”(收縮壓×心率)作為粗略估計(jì)心肌耗氧量的指標(biāo)。

　　由上可見，藥物可通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負(fù)荷;舒張外周小動(dòng)脈、降低血壓，減輕后負(fù)荷;降低室壁肌張力;減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求。實(shí)際上，常用的抗心絞痛藥正是通過對(duì)這兩方面的影響，恢復(fù)氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用的。