2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導(dǎo)：霉菌性陰道炎

　　概述

　　霉菌性陰道炎(monilial or mycotic vaginitis)由霉菌感染引起。其發(fā)病率僅次于滴蟲性陰道炎。多見于幼女、孕婦、糖尿病患者，以及絕經(jīng)后曾用較大劑量雌激素治療的患者。

　　病因

　　一、病原體霉菌(fungus)有許多種，在人體最主要的為白色念珠菌屬。陰道感染80～90%系白色念珠菌引起，其余是別種念珠菌和球擬酵母菌屬(Tomlopsis)，故霉菌性陰道炎實(shí)際上即念珠菌陰道炎或陰道念珠菌病(vagmal candidiansis)。白色念珠菌呈卵圓形，由芽生孢子及細(xì)胞發(fā)芽伸長形成假菌絲，假菌絲與孢子相連成分枝或鏈狀。念珠菌通常是一種腐敗物寄生菌，可生活在正常人體的皮膚、粘膜、消化道或其他臟器中，經(jīng)常在陰道中存在而無癥狀。白帶增多的非孕婦女中，約有10%、孕婦中約有30%在陰道內(nèi)有此菌寄生，當(dāng)陰道糖原增加、酸度升高時(shí)，或在機(jī)體抵抗力降低的情況下，便可成為致病的原因，長期應(yīng)用廣譜抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，可使霉菌感染大為增加。因?yàn)樯鲜鰞煞N藥物可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，改變了陰道內(nèi)微生物之間的相互制約關(guān)系，抗感染的能力下降。此外，維生素缺乏(復(fù)合維生素B)、嚴(yán)重的傳染性疾病，和其他消耗性疾病均可成為白色念珠菌繁殖的有利條件。妊娠期陰道上皮細(xì)胞糖原含量增加，陰道酸性增強(qiáng)，加之孕婦的腎糖閾降低，常有營養(yǎng)性糖尿，小便中糖含量升高而促進(jìn)白色念珠菌的生長繁殖。

　　二、傳播途徑　白色念珠菌可通過性交傳染，也可通過浴巾、浴池及月經(jīng)紙墊的污染間接傳染。對(duì)個(gè)體來說，存在于口腔、腸道、陰道的念珠菌可互相傳染而致病。

　　臨床表現(xiàn)

　　念珠菌感染最常見的癥狀是白帶多，外陰及陰道灼熱瘙癢，外因性排尿困難，外陰地圖樣紅斑(霉菌性或念珠菌性外陰陰道炎)。典型的白帶呈凝乳狀或?yàn)槠瑝K狀，陰道粘膜高度紅腫，可見白色鵝口瘡樣斑塊附著，易剝離，其下為受損粘膜的糜爛基底，或形成淺潰瘍，嚴(yán)重者可遺留瘀斑。但白帶并不都具有上述典型特征，從水樣直至凝乳樣白帶均可出現(xiàn)，如有的完全是一些稀薄清沏的漿液性滲出液，其中常含有白色片狀物。妊娠期霉菌性陰道炎的瘙癢癥狀尤為嚴(yán)重，甚至坐臥不寧，痛苦異常，也可有尿頻、尿痛及性交痛等癥狀。另外，尚有10%左右的婦女及30%孕婦雖為霉菌攜帶者，卻無任何臨床表現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、陰道分泌物檢查可直接取陰道分泌物置玻片上，加一小滴等滲氯化鈉溶液或10%～20%氫氧化鉀溶液，加蓋玻片，微加熱鏡檢，紅、白細(xì)胞及上皮細(xì)胞立即溶解，而霉菌即以線樣纖維或菌絲體(mycelia)的形式顯示，并有微芽或分子孢子(conidia)貼附。但此法可靠性較低(60%)。

　　如取陰道分泌物涂片經(jīng)革蘭染色，鏡下可找到成群革蘭陽性濃染的卵圓形孢子，或可見到假菌絲與出芽細(xì)胞相連成鏈狀或分枝狀，容易辨認(rèn)，可靠性可提高至80%.此外，亦要注意相關(guān)的誘因，如有應(yīng)用大劑量甾體激素或廣譜抗生素史，及糖尿病患者需做尿糖及血糖檢查等。

　　二、霉菌培養(yǎng)霉菌培養(yǎng)是最可靠的方法。只要培養(yǎng)出霉菌就可確診。

　　診斷

　　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及目檢陰道排泄物，診斷霉菌性陰道炎，通常并無困難。但對(duì)非典型病例，為了證實(shí)診斷，凡疑為帶霉菌者，或了解治療效果，必須作陰道分泌物檢查。

　　鑒別診斷

　　1、滴蟲性陰道炎可見陰道及宮頸粘膜充血、紅腫，常有散在的紅色斑點(diǎn)或草莓狀突起，后穹隆有多量白帶，呈灰黃色或黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。陰道分泌物中查到陰道毛滴蟲方能確診。

　　2、老年性陰道炎多見于自然絕經(jīng)或卵巢去勢(shì)后婦女，陰道壁呈老年型改變，粘膜薄、皺褶少、彈性差，觸之易出血，有時(shí)有潰瘍或粘連，分泌物檢查可見大量膿細(xì)胞，無陰道毛滴蟲及白色念珠菌。

　　治療方法

　　1、西醫(yī)內(nèi)治

　　(1)制霉菌素內(nèi)服和外用。內(nèi)服，每次50萬單位，每日4次。外用為栓劑，每栓為25萬單位。

　　(2)氟康唑，又名大氟康，一般口服1次，150mg即可生效，但是治愈后容易復(fù)發(fā)，值得注意。

　　(3)伊曲康唑，又名斯皮仁諾，一般每服100mg，每日2次，連服10天為1療程。

　　(4)特比萘芬(療霉舒)250毫克，每日1次口服，連用7天。

　　2、中醫(yī)內(nèi)治

　　中醫(yī)認(rèn)為生殖器念珠菌病是由于濕熱在體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，加上外受毒邪所致。濕熱是內(nèi)因，而毒邪是外因，內(nèi)因、外因相互作用使病情纏綿。日久濕熱之邪必然要傷陰，出現(xiàn)陰傷、濕熱阻滯的虛實(shí)夾雜的證候。中醫(yī)治病特別注意不同的證候和不同的體質(zhì)，給予不同的藥物。一般講，生殖器念珠菌病是以陰癢、白帶增多為主要特征的一種疾病，故中醫(yī)又稱本病為帶下病、陰癢病，臨床上常根據(jù)白帶的量、色、氣味及全身狀況予以辨證施治，一般分為濕毒蘊(yùn)結(jié)和肝腎不足兩型論治。

　　(1)濕毒蘊(yùn)結(jié)：主要癥狀為帶下量多，色黃白，如豆渣樣，有臭味，或帶下夾有血絲，陰部瘙癢，甚至紅腫，潰爛，尿頻、尿急、尿痛，大便不爽，舌苔白膩，脈滑。這是由于濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)日久，致使生蟲成毒。濕毒蘊(yùn)結(jié)傷及陰部出現(xiàn)諸多癥狀。治療宜清熱除濕、解毒止癢。

　　方藥：茯苓20g　豬苓10g　澤瀉10g　車前子10g　茵陳10g　白鮮皮20g　鶴虱10g　蚤休30g　野菊花10g　白花蛇舌草30g用法：每日一劑，水煎兩次后混合藥液，早晚分服。

　　方解：方中以茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、茵陳等清熱除濕，白鮮皮、鶴虱殺蟲止癢，蚤休、野菊花、白花蛇舌草清熱解毒。如患者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀可加入木通10g，滑石20g。

　　(2)肝腎陰虛：主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者，白帶淡白或淡黃，量少，偶有瘙癢，伴見心煩口渴，手心發(fā)熱等。中醫(yī)認(rèn)為由于病程日久損傷肝腎，耗傷陰液，致使肝腎陰虧，治療當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎，殺蟲止癢，方以六味地黃湯加減：

　　方藥：生地15g 山藥15g 山芋肉20g 丹皮10g 丹參10g 蛇床子15g 澤瀉10g 茯苓15g 白花蛇舌草30g

　　用法：每日一劑，水煎后混合藥液，早晚分服。

　　3、外治法

　　(1)用2%蘇打水沖洗陰道、外陰，每日1次，10次為1療程。一般沖洗陰道后要放入陰道納藥。

　　(2) 制霉菌素粉劑、片劑、栓劑、軟膏劑塞入陰道或涂于陰部，每次10～20萬單位，每天1次，10～14天為1療程。

　　(3)克霉唑栓劑每次500mg納入陰道，每日3～4次，連用2周。

　　(4)1%龍膽紫水溶液涂擦陰道及外陰，每周3～4次，連用2周。

　　(5)蛇床子、苦參各20g，煎湯外洗，每日2次，10天為1療程。

　　(6)木芙蓉100g，加水煎至100mL，用棉簽蘸藥液擦洗陰道，每日1次，7～10天為1療程。

　　(7)冰硼散加入少許甘油攪勻，清洗陰道后，用棉簽將藥粉涂于陰道內(nèi)，早晚各1次。

　　(8)黃連、青黛、牙硝各等份，共研細(xì)末，加入甘油，以棉簽涂于外陰及陰道，早晚各1次。