2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能輔導：急性前壁心肌

　　[病例摘要]

　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷： 冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收縮

　　心功能Ⅰ級

　　(二)診斷依據(jù)：

　　1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

　　2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

　　3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 夾層動脈瘤2. 心絞痛

　　3. 急性心包炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

　　2. 化驗心肌酶譜

　　3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

　　4. 化驗血脂、血糖、腎功

　　5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

　　四、治療原則(3分)

　　1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

　　2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有條件和必要時行介入治療