臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科：髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復(fù)位

　　髖關(guān)節(jié)脫位分為前脫位與后脫位兩大類，臨床常見為后脫位。這里從手術(shù)前準備、手術(shù)步驟、手術(shù)后處理三方面介紹一下髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復(fù)位術(shù)。

　　一、術(shù)前準備

　　1、陳舊性脫位術(shù)前應(yīng)作持續(xù)骨牽引1周左右。

　　2、顯露途徑的選擇：髖關(guān)節(jié)脫位的顯露途徑可選用前外側(cè)顯露途徑或后側(cè)顯露途徑。前者取仰臥位，手法復(fù)位比較方便，但脫位的股骨頭位于髂骨的后面，比較深，分離有一定困難。后側(cè)顯露一般取俯臥位，顯露股骨頭、坐骨神經(jīng)及髖臼比較直接，容易;但手法復(fù)位不方便。如將體位改為側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，則可克服此困難。

　　因此，前脫位及某些不須探查坐骨神經(jīng)，不須內(nèi)固定髖臼的新鮮后脫位;或雖為陳舊性后脫位，但股骨頭的活動度較大者可考慮用前外側(cè)顯露。反之，后脫位并有坐骨神經(jīng)損傷或大塊髖臼骨折，或脫位的股骨頭在髖臼以上，而且活動度甚小者，可考慮用后側(cè)顯露途徑。

　　二、手術(shù)步驟

　　1、體位、切口與顯露：采用前外側(cè)顯露途徑(見下肢骨關(guān)節(jié)顯露途徑)，病人仰臥，將患側(cè)腰背部及臀部墊高，與手術(shù)臺面成20°～30°。作前外側(cè)切口，近側(cè)于骨膜下剝離髂骨翼內(nèi)、外側(cè)的肌肉，遠側(cè)自縫匠肌及闊筋膜張肌之間進入，下翻股直肌，即抵髖關(guān)節(jié)的前面。采用后側(cè)顯露則病人取側(cè)臥或側(cè)俯臥位，使病人腹部與手術(shù)臺成45°角。作后側(cè)切口，裂牙臀大肌，先探查坐骨神經(jīng)，予以分離和保護。自大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及上、下孖肌肌腱，并翻向內(nèi)側(cè)，即可見脫位的股骨頭。

　　2、分離股骨頭和頸部：一般髖關(guān)節(jié)后脫位時，股骨頭穿破后側(cè)關(guān)節(jié)囊，位于髖臼的后上方。前外側(cè)顯露時，助手輕輕轉(zhuǎn)動傷肢，術(shù)者用手指查明股骨頭的位置及其與周圍組織的關(guān)系。新鮮脫位在清除血腫后，仔細尋覓妨礙復(fù)位的原因。一般多為移位的骨折塊阻擋復(fù)位，或大片關(guān)節(jié)囊卷入髖臼。陳舊性脫位則需沿股骨頭及頸部分離周圍的粘連。先捫清頸部無條索狀物，即可在頸部切一小口，而后緊貼骨質(zhì)逐漸向股骨頭分離，直至股骨頭及頸部游離。分離時應(yīng)注意：

　�、俨灰�切開剝離股骨頸遠側(cè)1/3的關(guān)節(jié)囊，以免傷及供應(yīng)股骨頭及頸部的血管;

　�、陉P(guān)節(jié)囊盡可能t形切開，使附著于髖臼的關(guān)節(jié)囊保留0.5～1.0cm，以便修復(fù)。

　　③避免損傷坐骨神經(jīng)。偶有脫位時將坐骨神經(jīng)套在股骨頸的前面，分離時如觸及索狀物，應(yīng)仔細分離辨認，或用針刺激，如無肌肉收縮，以防損傷。后側(cè)顯露時，由于坐骨神經(jīng)已被分離和保護，而且股骨頭和頸部顯露比較直接，可在直視下切開關(guān)節(jié)囊，逐漸分離股骨頭和頸部周圍的粘連。如有髖臼后上緣骨折，可于骨膜下向上剝離臀小肌，擴大顯露。

　　3、清理髖臼：將傷側(cè)大腿外旋，使股骨頭不遮蓋髖臼，即可將髖臼內(nèi)的血腫、肉芽、瘢痕組織、小骨片及圓韌帶等，用刀、剪或刮匙全部清除。清除時注意勿損傷關(guān)節(jié)軟骨。

　　4、骨折處理：髖關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)骨折常有三種情況：

　　①完全游離的小骨塊，應(yīng)清除之。

　�、诠晒穷^骨折：常為圓韌帶的撕脫骨折，它在股骨頭上造成的缺損不在負重的關(guān)節(jié)面上，應(yīng)連圓韌帶一起切除，以免妨礙股骨頭的復(fù)位。即使是負重關(guān)節(jié)面的骨折塊，也以切除較復(fù)位為佳。因為復(fù)位后骨折塊必將引起缺血性壞死，而致?lián)p傷性關(guān)節(jié)炎。

　�、垠y臼骨折：常為髖臼后上緣的三角形骨折塊，向外側(cè)和前側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)位后用1～2枚螺釘固定。螺釘應(yīng)斜行向上，指向髂嵴中線，以免穿透關(guān)節(jié)。

　　5、復(fù)位：在分離股骨頭和頸部的粘連，徹底清理髖臼以后，助手固定骨盆，屈髖牽引，術(shù)者用手指向髖臼方向推股骨頭，即可復(fù)位，并無困難。如不能復(fù)位，應(yīng)查明原因。一般多為瘢痕和粘連剝離不夠，或股骨頭被攣縮的關(guān)節(jié)囊夾住，應(yīng)進一步松解。此時切忌強行手法復(fù)位或利用剝離器等器械的杠桿作用進行復(fù)位，以免造成骨折或關(guān)節(jié)軟骨面的損傷。

　　6、修復(fù)關(guān)節(jié)囊及縫合：復(fù)位后，專人維持位置。修整關(guān)節(jié)囊，盡可能縫合修復(fù)。止血后逐層縫合。

　　三、術(shù)后處理

　　1、未并發(fā)骨折的脫位術(shù)后行皮牽引或骨牽引4周。4周后開始持拐行走，6～8周后逐漸開始負重。

　　2、并發(fā)骨折的脫位術(shù)后行骨牽引，盡早作股四頭肌舒縮的功能鍛煉。術(shù)后6～8周去牽引，并鍛煉髖關(guān)節(jié)功能。有股骨頭骨折者，術(shù)后12周才能負重。