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胃炎
(一)急性胃炎
1.急性胃炎的常見癥狀:上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振,用解痙藥物可緩解。
(1)藥物和應(yīng)激引起的急性胃炎:多數(shù)可出現(xiàn)內(nèi)鏡下急性糜爛出血性的表現(xiàn),嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍并大量出血。燒傷所致者稱Curling潰瘍,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者稱Cushing潰瘍,主要表現(xiàn)為嘔血或黑便。
(2)急性感染或食物中毒引起的急性胃炎:常同時(shí)合并腸炎,稱急性胃腸炎,多表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振伴腹瀉(部分患者可無腹瀉),可出現(xiàn)脫水,甚至低血壓。
(3)腐蝕性胃炎:常出現(xiàn)上腹劇痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱。
2.診斷:確診則有賴于急診胃鏡檢查,一般應(yīng)在出血后24——48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃鏡表現(xiàn)為以彌漫分布的充血、水腫、多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つげ∽。腐蝕性胃炎急性期,禁忌行胃鏡檢查。
3.治療
(1)抑制胃酸分泌:H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
(2)對(duì)出血明顯者應(yīng)補(bǔ)充血容量、糾正休克,可采用冰生理鹽水100——200ml加去甲腎上腺素8——16mg口服或經(jīng)胃管、胃鏡噴灑等措施止血治療。
(二)慢性胃炎
1.慢性萎縮性胃炎分類
(1)多灶萎縮性胃炎(B型胃炎):以胃竇為主,多由幽門螺桿菌感染引起。
(2)自身免疫性胃炎(A型胃炎):多位于胃體部,自身免疫引起,引起維生素B12吸收不良而導(dǎo)致惡性貧血。
2.臨床表現(xiàn):慢性胃炎多數(shù)癥狀輕,可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀,癥狀的有無及嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見及組織病理學(xué)改變無肯定的相關(guān)性。
3.輔助檢查:胃鏡檢查并同時(shí)活檢做組織病理學(xué)檢查是最可靠的診斷方法。
4.診斷:確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。
【進(jìn)階攻略】重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)和診斷。
消化性潰瘍
1.消化性潰瘍:包括胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。主要病因:幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥,胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。
2.臨床表現(xiàn):上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀,但部分患者可癥狀輕或無癥狀,而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn):
(1)慢性過程 病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。
(2)周期性發(fā)作 發(fā)作與自發(fā)緩解相交替,發(fā)作常有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病,可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)。
(3)發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性,可在服用抗酸藥后緩解。
①DU表現(xiàn)為疼痛在兩餐之間發(fā)生(饑餓痛),持續(xù)至下餐進(jìn)食后緩解;部分患者(DU患者較多見)疼痛還會(huì)在午夜發(fā)生(夜間痛)。
、贕U表現(xiàn)為餐后約1小時(shí)發(fā)生(餐后痛),經(jīng)1——2小時(shí)后逐漸緩解,至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述節(jié)律。
(4)部分患者無上述典型疼痛,而僅為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。
3.輔助檢查
(1)胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。
(2)X線鋇餐檢查:龕影,對(duì)潰瘍有確診價(jià)值。適用于胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。
(3)胃液分析和血清促胃液素測定:一般僅在疑有胃泌素瘤時(shí)做鑒別診斷之用。
4.并發(fā)癥
(1)出血:是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥,也是上消化道大出血最常見的病因;
(2)穿孔:分為急性、亞急性和慢性三種類型,以第一種常見;
(3)幽門梗阻:主要是由DU或幽門管潰瘍引起;
(4)癌變。
5.保護(hù)胃黏膜藥物
(1)鋁制劑:全身不良反應(yīng)少,但便秘常見。
(2)鉍制劑:可能發(fā)生鉍在體內(nèi)過量積蓄,不宜長期服用。
【進(jìn)階攻略】診斷消化性潰瘍的重要線索是慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛,確診有賴胃鏡檢查。胃鏡檢查可確定有無胃、十二指腸潰瘍存在。與胃潰瘍注意鑒別的疾病是胃癌。
食管癌
1.臨床表現(xiàn)
(1)早期癥狀常不典型。常在吞咽固體食物時(shí)有不同程度的不適感覺,包括哽噎感,胸骨后燒灼、針刺或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢,并有停滯感或異物感,常在吞咽流體食物后緩解、消失。
(2)進(jìn)行性咽下困難一般是食管病變進(jìn)展期的典型癥狀,常常已經(jīng)是中晚期食管癌。
(3)患者逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛說明已經(jīng)是晚期,癌已侵犯食管旁組織。
(4)體格檢查:大多數(shù)食管癌患者可以沒有任何明顯陽性體征。對(duì)中晚期食管癌患者應(yīng)特別注意鎖骨上及頸部有無腫大淋巴結(jié),有無頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,有無骨痛,皮下結(jié)節(jié),肝腫塊和腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。
2.診斷
(1)食管X線稀鋇雙重對(duì)比造影檢查:是影像學(xué)診斷的首選。
早期可見:①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;②局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷,鋇劑滯留;③小的充盈缺損;④小龕影。
中、晚期:有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損,管壁僵硬。
(2)內(nèi)鏡檢查:是診斷食管癌的首選方法,對(duì)于食管癌的定性、定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。
(3)CT掃描檢查:主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪。
【進(jìn)階攻略】重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)和食管X線檢查。
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