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心臟的視診

　　(一) 心前區(qū)隆起(protrusion of precordium)與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應部位對稱，無異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起往往提示：①心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是兒童時期心臟顯著增大時，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可因前胸壁受壓而向外隆起;兒童時期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。

　　②雞胸(keeled chest)和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者，常合并先天性心臟病。大量心包積液時，心前區(qū)外觀顯得飽滿。凹陷胸是指胸骨向后移位，可見于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。

　　(二)心尖搏動(apical impulse)

　　心臟收縮時，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應部位肋問組織向外搏動，稱為心尖搏動。

　　1.正常心尖搏動：坐位時，心尖搏動一般位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0 cm處，距正中線約7.0～9.0 cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5 cm.體胖者或女性乳房垂懸時不易看見。

　　2.位置的變化：某些生理或病理情況下可影響心尖搏動的位置。除了心臟的原因外，某些心外因素也可使心尖搏動的位置發(fā)生變化。

　　(1)影響心尖搏動位置的生理因素1)體型：超力型者心臟呈橫位，心尖搏動可向上外移至第四肋間;無力型者心臟呈垂懸位，心尖搏動可向下內(nèi)移至第六肋間。

　　2)年齡：嬰兒及兒童的心臟呈橫位，心臟體積與胸廓容積之比較成年人大，因此心尖搏動的位置可在第四肋問左鎖骨中線偏外處。

　　3)體位：臥位時膈的位置較坐位稍高，心尖搏動的位置亦可稍高;右側(cè)臥位時，心尖搏動可向右移1.0～2.5cm;左側(cè)臥位時，心尖搏動則左移2一3cm.相反，側(cè)臥位時心尖搏動位置若無變動，提示胸腔內(nèi)可能有病變，如粘連性心包胸膜炎。

　　4)呼吸：深吸氣時膈下降，心尖搏動可下移至第六肋間;深呼氣時膈上升，心尖搏動則上移。

　　5)妊娠：妊娠時膈升高，心臟呈橫位，心尖搏動向上移位。

　　(2)影響心尖搏動位置的病理因素1)心臟疾病：①左心室增大：心尖搏動向左下移位，甚至可達腋中線，提示左心室舒張末容積增加、射血分數(shù)減少;②右心室增大時，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位;③全心增大時，心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大;④先天性右位心者心尖搏動位于右側(cè)與正常心尖搏動相對應的部位。

　　2)胸部疾病：能引起縱隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動亦稍向健側(cè)移位;②一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動則稍向患側(cè)移位;③胸廓或脊柱畸形時，胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動亦相應移位。

　　3)腹部疾�。捍罅扛顾⒏骨粌�(nèi)巨大腫瘤等可使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動位置上移。

　　3.心尖搏動強度及范圍的變化(1)生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄時心尖搏動較弱，范圍也較小;體瘦、兒童或肋間增寬時，心尖搏動較強，范圍也較大。劇烈活動、情緒激動、興奮時，心臟活動加強，心尖搏動亦增強。

　　(2)病理條件下的變化1)心臟疾�。孩僮笮氖曳蚀髸r心搏有力，心尖搏動明顯增強，可呈抬舉性，心尖搏動范圍也較大。

　�、谛募〔∽�(急性心肌梗死、擴張型心肌病等)可使心肌收縮乏力，心尖搏動減弱。

　�、坌氖仪粩U大時，心尖搏動減弱，心尖搏動范圍明顯增大(搏動彌散)。

　�、苄陌e液時，心臟與前胸壁距離增加，心尖搏動可減弱，甚或消失。

　　⑤心臟收縮時心尖反向內(nèi)陷，稱為負性心尖搏動(inward impulse)。

　　90%以上的縮窄性心包炎患者可見負性心尖搏動。當心包與周圍組織有廣泛粘連時，此現(xiàn)象又稱為Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，亦可出現(xiàn)負性心尖搏動。尤其在嚴重的三尖瓣反流患者，由于擴張的右心室占據(jù)了心尖部位，在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴張的右心房，導致了一種特征性的搏動——心尖部在收縮期內(nèi)向運動而胸骨體下部左右兩側(cè)收縮期出現(xiàn)外向運動。

　　2)肺部或其他疾�。孩偌谞钕俟δ芸哼M癥、發(fā)熱、嚴重貧血時，心搏增強且范圍較大。

　　②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。

　　(三)心前區(qū)異常搏動1.胸骨左緣第二肋間搏動 見于肺動脈高壓或肺動脈擴張時，有時也可見于正常青年人。

　　2.胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動 見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤。升主動脈及主動脈弓擴張、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥時，該處搏動可較明顯。

　　3.胸骨左緣第三、四肋間搏動 可見于右心室肥大或瘦弱者。

　　4.劍突下搏動 可為右心室的搏動(心臟垂位或右心室肥大)，也可為腹主動脈搏動(正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤)所致。

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