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2017公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》精選復(fù)習(xí)筆記(23)

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心臟的視診

  (一) 心前區(qū)隆起(protrusion of precordium)與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng),無(wú)異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起往往提示:①心臟增大,患有器質(zhì)性心臟病,特別是兒童時(shí)期心臟顯著增大時(shí),由于胸部骨骼尚在發(fā)育中,可因前胸壁受壓而向外隆起;兒童時(shí)期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。

 、陔u胸(keeled chest)和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者,常合并先天性心臟病。大量心包積液時(shí),心前區(qū)外觀顯得飽滿(mǎn)。凹陷胸是指胸骨向后移位,可見(jiàn)于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。

  (二)心尖搏動(dòng)(apical impulse)

  心臟收縮時(shí),左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁,使相應(yīng)部位肋問(wèn)組織向外搏動(dòng),稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。

  1.正常心尖搏動(dòng):坐位時(shí),心尖搏動(dòng)一般位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5~1.0 cm處,距正中線(xiàn)約7.0~9.0 cm,搏動(dòng)范圍直徑約2.0~2.5 cm.體胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。

  2.位置的變化:某些生理或病理情況下可影響心尖搏動(dòng)的位置。除了心臟的原因外,某些心外因素也可使心尖搏動(dòng)的位置發(fā)生變化。

  (1)影響心尖搏動(dòng)位置的生理因素1)體型:超力型者心臟呈橫位,心尖搏動(dòng)可向上外移至第四肋間;無(wú)力型者心臟呈垂懸位,心尖搏動(dòng)可向下內(nèi)移至第六肋間。

  2)年齡:嬰兒及兒童的心臟呈橫位,心臟體積與胸廓容積之比較成年人大,因此心尖搏動(dòng)的位置可在第四肋問(wèn)左鎖骨中線(xiàn)偏外處。

  3)體位:臥位時(shí)膈的位置較坐位稍高,心尖搏動(dòng)的位置亦可稍高;右側(cè)臥位時(shí),心尖搏動(dòng)可向右移1.0~2.5cm;左側(cè)臥位時(shí),心尖搏動(dòng)則左移2一3cm.相反,側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)位置若無(wú)變動(dòng),提示胸腔內(nèi)可能有病變,如粘連性心包胸膜炎。

  4)呼吸:深吸氣時(shí)膈下降,心尖搏動(dòng)可下移至第六肋間;深呼氣時(shí)膈上升,心尖搏動(dòng)則上移。

  5)妊娠:妊娠時(shí)膈升高,心臟呈橫位,心尖搏動(dòng)向上移位。

  (2)影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素1)心臟疾。孩僮笮氖以龃螅盒募獠珓(dòng)向左下移位,甚至可達(dá)腋中線(xiàn),提示左心室舒張末容積增加、射血分?jǐn)?shù)減少;②右心室增大時(shí),心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位,可使心尖搏動(dòng)向左移位,甚至可稍向上,但不向下移位;③全心增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左下移位,并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大;④先天性右位心者心尖搏動(dòng)位于右側(cè)與正常心尖搏動(dòng)相對(duì)應(yīng)的部位。

  2)胸部疾。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患,均可使心尖搏動(dòng)移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸,可將縱隔推向健側(cè),心尖搏動(dòng)亦稍向健側(cè)移位;②一側(cè)肺不張或胸膜粘連,縱隔向患側(cè)移位,心尖搏動(dòng)則稍向患側(cè)移位;③胸廓或脊柱畸形時(shí),胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化,心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。

  3)腹部疾。捍罅扛顾⒏骨粌(nèi)巨大腫瘤等可使腹腔內(nèi)壓增高,膈位置升高,從而使心尖搏動(dòng)位置上移。

  3.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化(1)生理?xiàng)l件下的變化:心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱,范圍也較小;體瘦、兒童或肋間增寬時(shí),心尖搏動(dòng)較強(qiáng),范圍也較大。劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、興奮時(shí),心臟活動(dòng)加強(qiáng),心尖搏動(dòng)亦增強(qiáng)。

  (2)病理?xiàng)l件下的變化1)心臟疾病:①左心室肥大時(shí)心搏有力,心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng),可呈抬舉性,心尖搏動(dòng)范圍也較大。

 、谛募〔∽(急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等)可使心肌收縮乏力,心尖搏動(dòng)減弱。

 、坌氖仪粩U(kuò)大時(shí),心尖搏動(dòng)減弱,心尖搏動(dòng)范圍明顯增大(搏動(dòng)彌散)。

 、苄陌e液時(shí),心臟與前胸壁距離增加,心尖搏動(dòng)可減弱,甚或消失。

 、菪呐K收縮時(shí)心尖反向內(nèi)陷,稱(chēng)為負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse)。

  90%以上的縮窄性心包炎患者可見(jiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。當(dāng)心包與周?chē)M織有廣泛粘連時(shí),此現(xiàn)象又稱(chēng)為Broadbent征。右心室明顯肥大時(shí),由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,左心室向后移位,亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。尤其在嚴(yán)重的三尖瓣反流患者,由于擴(kuò)張的右心室占據(jù)了心尖部位,在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴(kuò)張的右心房,導(dǎo)致了一種特征性的搏動(dòng)——心尖部在收縮期內(nèi)向運(yùn)動(dòng)而胸骨體下部左右兩側(cè)收縮期出現(xiàn)外向運(yùn)動(dòng)。

  2)肺部或其他疾。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時(shí),心搏增強(qiáng)且范圍較大。

 、谧髠(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時(shí),心尖搏動(dòng)減弱或消失。

  (三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1.胸骨左緣第二肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí),有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。

  2.胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動(dòng) 見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈弓瘤。升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí),該處搏動(dòng)可較明顯。

  3.胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng) 可見(jiàn)于右心室肥大或瘦弱者。

  4.劍突下搏動(dòng) 可為右心室的搏動(dòng)(心臟垂位或右心室肥大),也可為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)(正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈瘤)所致。

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