>>>2017年公衛(wèi)助理醫(yī)師《流行病》章節(jié)講義匯總
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第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究
一、定義：現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)是以正常人為研究對(duì)象，以個(gè)體或群體為研究單位，將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，將所研究的干預(yù)措施給予實(shí)驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、健康狀況改變情況等，對(duì)比分析兩組之間效應(yīng)上的差別，從而判斷干預(yù)措施的效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。
二、原理：社區(qū)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是一種前瞻性的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的研究方法，研究對(duì)象是正常人，即未患所研究疾病的人群，選擇具有可比性的社區(qū)，以社區(qū)為單位隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，給實(shí)驗(yàn)組施加一種或多種干預(yù)措施后，隨訪追蹤一段時(shí)間后，得到兩組人群的結(jié)局資料，比較兩組人群效應(yīng)上的差異，從而判斷或評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。
三、研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟：
(一)明確研究目的：一般是評(píng)價(jià)藥物或疫苗的預(yù)防效果;評(píng)估健康教育和行為改變對(duì)健康或疾病的影響;;探索生物、社會(huì)環(huán)境改變對(duì)人群健康或疾病的影響。通常一次實(shí)驗(yàn)只解決一個(gè)問題。
(二)研究對(duì)象的選擇：研究對(duì)象是未患所研究疾病的人群。選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)制訂出嚴(yán)格的選入和排除的標(biāo)準(zhǔn)。
選擇原則：
1.對(duì)干預(yù)措施有效的人群;
2.預(yù)期發(fā)病率較高的人群;
3.干預(yù)對(duì)其無害的人群 ;
4.能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底的人群;
5.依從性(compliance)好的人群。
(三)確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)。應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：
1.實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)人口相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并要有足夠的數(shù)量。
2.實(shí)驗(yàn)研究的疾病在該地區(qū)有較高而穩(wěn)定的發(fā)病率。
3.評(píng)價(jià)疫苗的免疫學(xué)效果時(shí)，應(yīng)選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)。
4.實(shí)驗(yàn)地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)比較健全，登記報(bào)告制度較完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診斷水平較好等。
5.實(shí)驗(yàn)地區(qū)(單位)領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，有較好的協(xié)作條件等。
(四)樣本大小的確定：
影響因素：
�、� 干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件(疾病或死亡)的發(fā)生率：干預(yù)前人群發(fā)生率越高，所需樣本量越小;干預(yù)后效果越好，所需樣本量小。反之，就要大些。
�、频贗型(α)錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率，即出現(xiàn)假陽性錯(cuò)誤的概率：α水平由研究者自行確定，通常將α定為0.05，有時(shí)也可定為0.01。 但要求的顯著性水平越高，所需樣本量就越大。
�、堑贗I型(β)錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率，即出現(xiàn)假陰性錯(cuò)誤的概率：β水平由研究者自行確定，一般常將β定為0.20、0.10或0.05。1-β稱把握度，把握度要求越高，則所需樣本量就越大。
�、� 單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn) 單側(cè)檢驗(yàn)比雙側(cè)檢驗(yàn)所需樣本量小。如果實(shí)驗(yàn)組的效果不比對(duì)照組差時(shí)，就用單側(cè)檢驗(yàn);當(dāng)不能肯定是實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組哪一組效果好，即可能實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組或?qū)φ战M優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組時(shí)，則用雙側(cè)檢驗(yàn)。⑸ 研究對(duì)象分組數(shù)量：分組數(shù)量越多，則所需樣本量越大。
(五)隨機(jī)化分組：
方法有：
1.簡(jiǎn)單隨機(jī)分組(simple randomization) 將研究對(duì)象以個(gè)人為單位用擲硬幣(正、反兩面指定為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組)、抽簽、使用隨機(jī)數(shù)字表，也可采用系統(tǒng)隨機(jī)化法，即用現(xiàn)成的數(shù)據(jù)(如研究對(duì)象順序號(hào)、身份證號(hào)、病歷卡號(hào)、工號(hào)、學(xué)號(hào)等)交替隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中去。
優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)可用，不需要專門工具。
缺點(diǎn)：當(dāng)研究對(duì)象數(shù)量大時(shí)，工作量相當(dāng)大，有時(shí)甚至難以做到。
2.分層隨機(jī)分組(stratified randomization) 按研究對(duì)象特征，即可能產(chǎn)生混雜作用的某些因素(如年齡、性別、種族、文化程度、居住條件等)先進(jìn)行分層，然后在每層內(nèi)隨機(jī)地把研究對(duì)象分配到甲(實(shí)驗(yàn)組)和乙(對(duì)照組)。
優(yōu)點(diǎn)：可增加組間均衡性，提高實(shí)驗(yàn)效率。
缺點(diǎn)：分組前也需要完整的研究對(duì)象名單，具有簡(jiǎn)單隨機(jī)分組同樣缺點(diǎn)。3.整群隨機(jī)分組(cluster randomization) 按社區(qū)或團(tuán)體分配，即以一個(gè)家庭、一個(gè)學(xué)校、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)村莊或居民區(qū)等為單位隨機(jī)分組。優(yōu)點(diǎn)：在實(shí)際工作中易為群眾所接受，抽樣和調(diào)查都比較方便，也可節(jié)約人力、物力，因而多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點(diǎn)：抽樣誤差較大，分析工作量也大。
(六)設(shè)立對(duì)照：
1.影響現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)效應(yīng)的因素：
(1)不能預(yù)知的結(jié)局：人類生物學(xué)因素又稱為自身的因素，它包括：一般特征：年齡、性別、種族等;人體的免疫狀態(tài)、遺傳因素、精神心理狀態(tài)等。由于個(gè)體自身因素差異的客觀存在，往往導(dǎo)致同一種疾病在不同個(gè)體中發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局的自然史不一致。
(2)霍桑效應(yīng)(Hawthorne effect)：指人們因?yàn)槌闪搜芯恐刑貏e感興趣和受注意的目標(biāo)而改變了其行為的一種趨向，與他們接受的干預(yù)措施的特異性作用無關(guān)。
(3)安慰劑效應(yīng)(placebo effect)
(4)潛在的未知因素的影響。
2.設(shè)立對(duì)照的方式：
(1)安慰劑對(duì)照：安慰劑(placebo)通常用乳糖、淀粉、生理鹽水等成份制成，不加任何有效成份，但外形、顏色、大小、味道與試驗(yàn)藥物或制劑極為相近。在所研究的疾病尚無有效的防治藥物或使用安慰劑后對(duì)研究對(duì)象的病情無影響時(shí)才使用。
(2)自身對(duì)照：即實(shí)驗(yàn)前后以同一人群作對(duì)比。(3)交叉對(duì)照 即在實(shí)驗(yàn)過程中將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，在第一階段，一組人群給予干預(yù)措施，另一組人群為對(duì)照組，干預(yù)措施結(jié)束后，兩組對(duì)換試驗(yàn)。這種對(duì)照必須是第一階段的干預(yù)一定不能對(duì)第二階段的干預(yù)效應(yīng)有影響。
(七)盲法的應(yīng)用：
1.單盲(single blind) 只有研究者了解分組情況，研究對(duì)象不知道自己是試驗(yàn)組還是對(duì)照組。
優(yōu)點(diǎn)是研究者可以更好地觀察了解研究對(duì)象，可及時(shí)處理研究對(duì)象發(fā)生的意外問題;缺點(diǎn)是避免不了研究者方面帶來的主觀偏倚。
2.雙盲(double blind) 研究對(duì)象和研究者都不了解試驗(yàn)分組情況，而是由研究設(shè)計(jì)者來安排和控制全部試驗(yàn)。
優(yōu)點(diǎn)是可以避免研究對(duì)象和研究者的主觀因素所帶來的偏倚，缺點(diǎn)是方法復(fù)雜，較難實(shí)行，且一旦出現(xiàn)意外，較難及時(shí)處理。
3.三盲(triple blind) 不但研究者和研究對(duì)象不了解分組情況，而且負(fù)責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚。
其優(yōu)缺點(diǎn)基本上同雙盲，從理論上講該法更合理，但實(shí)際實(shí)施起來很困難。與上述盲法相對(duì)應(yīng)的是非盲法，又稱開放試驗(yàn)(open trial)，即研究對(duì)象和研究者均知道試驗(yàn)組和對(duì)照組的分組情況，試驗(yàn)公開進(jìn)行。這多適用于有客觀觀察指標(biāo)的試驗(yàn)，例如，改變生活習(xí)慣(包括飲食、鍛煉、吸煙等)的干預(yù)效果的觀察。
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