2013年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科輔導：口腔牙周組織的再生

　　目前牙周病的治療包括3個方面：消除炎癥、防止感染復發(fā)及重建牙周組織的正常結(jié)構(gòu)和功能。牙周病變過程中牙周組織因炎癥而破壞，如何獲得牙周組織結(jié)構(gòu)和功能的重建——即牙周組織再生，是牙周病研究領(lǐng)域中的重要課題。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，只有來源于牙周膜的牙周前體細胞才具備形成牙骨質(zhì)、牙槽骨和牙周膜的能力。要使這些牙周前體細胞占據(jù)病損部位并有效地重建牙周組織，必須阻止不能合成牙周組織的細胞占據(jù)病損部位、改善病變根面的生物相容性及增強牙周前體細胞的活性。

　　一、阻止牙齦上皮細胞根向生長

　　常規(guī)牙周手術(shù)治療后生長最快的是牙齦上皮細胞，形成長結(jié)合上皮貼附于根面，阻止了牙周結(jié)締組織對根面的附著，不利于牙周組織重建。引導組織再生術(shù)(guided tissue regeneration， GTR)就是在牙周骨喪失部位使用生物相容性膜阻止牙齦上皮的根向生長，并形成一定間隙以利于牙周膜細胞占據(jù)根面，重建牙周結(jié)構(gòu)。迄今，研究得較多的是Gore-Tex膜，這是一種不能降解的聚四氟乙烯膜，Becker等報道應用Gore-Tex膜治療牙槽骨垂直吸收和Ⅱ度根分叉病變，經(jīng)過5年臨床觀察，牙周袋深度減少6.4 mm，附著水平增加4.5 mm，療效滿意。Pontoriero和Lindhe報道GTR對Ⅱ度和Ⅲ度根分叉病變的臨床療效較好。但亦有臨床研究認為GTR對Ⅲ度根分叉病變療效欠佳。總之，GTR能明顯改善牙周狀態(tài)，組織學觀察發(fā)現(xiàn)在骨缺損修復部位靠根向為新生的牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)，冠向仍有部分結(jié)合上皮附著，兩者之間有結(jié)締組織形成。

　　由于Gore-Tex膜不能降解，需二次手術(shù)取出，近年來研究者們相繼研制了一系列可降解的生物膜，包括膠原膜、氧化纖維素膜、卡吉氏膜、可水解聚酯膜、聚乳酸膜等。作者采用中國醫(yī)學科學院生物醫(yī)學工程研究所提供的膠原膜，進行了引導牙周組織再生術(shù)的動物實驗研究，發(fā)現(xiàn)膠原膜能有效地阻止齦向上皮的根向生長，使用膠原膜部有明顯的牙骨質(zhì)和牙槽骨新生，并有接近正常結(jié)構(gòu)的牙周膜形成。近年來由Guidor公司研制的另一種由聚乳酸和枸櫞酸酯組成的可吸收性膜也被廣泛用于臨床，取得了和Gore-Tex膜一樣的臨床效果。對于可吸收性膜尚需進一步研究其在局部保留的最佳時間及膜的降解對牙周愈合有無影響等，以期得到更佳的治療效果。

　　二、改善病變根面的生物相容性

　　牙周炎會造成根面牙骨質(zhì)的病理性改變。由于牙周附著的破壞、結(jié)合上皮根向遷移，使牙根暴露于牙周袋或口腔;表面附著的菌斑、牙石、細菌及其毒素還可滲入到牙本質(zhì)內(nèi);牙根面還可發(fā)生脫鈣和過礦化等改變。病變的根面不利于牙周組織的新生及附著。為研究病變根面對牙周愈合的影響，Polson和Caton將猴的一顆上頜中切牙造成實驗性牙周炎，然后將其兩個中切牙一并拔除并分別再植入對側(cè)牙槽窩內(nèi)。40天后，正常牙植入病變牙槽窩顯示溝內(nèi)上皮附著于釉牙骨質(zhì)界、結(jié)締組織附著于根面、嵴上纖維連接牙骨質(zhì)與鄰近結(jié)締組織;植入正常牙槽窩的病變牙齦溝上皮沿根面生長移行止于牙槽嵴根方，無結(jié)締組織附著形成。該研究表明是病變的牙根面而不是減少了的牙周膜抑制了結(jié)締組織的附著形成。故改變因牙周炎造成的病理性根面，使之具備良好的生物相容性以利于牙周前體細胞游走、移行、生長、附著及表型表達醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理，是獲得牙周組織再生的一個關(guān)鍵。改變根面生物相容性的方法除齦下刮治、根面平整和酸處理外，用鹽酸四環(huán)素處理根面能使根面脫礦、暴露基質(zhì)纖維，以利于新附著形成并阻止上皮根向遷移。四環(huán)素對牙骨質(zhì)具有親合力，可吸附于其上發(fā)揮抗菌效能;還可抑制膠原酶的活性。體外研究顯示，用四環(huán)素處理根面能促進牙周膜細胞冠向移動生長、增殖和附著。纖維結(jié)合蛋白(fibronectin，F(xiàn)n)用于根面處理能抑制牙齦上皮細胞生長、促進結(jié)締組織細胞附著，有利于牙周新附著形成。由于Fn的應用受諸多因素影響，其遠期效果尚需進一步研究。

　　三、增強牙周前體細胞的生物活性

　　生長因子是一群調(diào)節(jié)細胞生長代謝的多肽分子，組織的修復與再生離不開生長因子的調(diào)節(jié)。目前已有許多生長因子被分離和鑒定，但哪些因子參與調(diào)節(jié)牙周組織再生一直是眾多學者探索的課題。研究表明，酸性成纖維細胞生長因子和堿性成纖維細胞生長因子能促進牙周膜細胞冠向生長，但他們是通過誘導膠原酶的合成而減少膠原形成，這是否會影響牙周膜形成目前尚不清楚。體外細胞培養(yǎng)研究表明，轉(zhuǎn)化生長因子β為最佳骨基質(zhì)形成刺激因子，但它對牙周膜細胞無趨化功能，如果單有牙槽骨新生而不伴有牙周膜細胞冠向生長則可能導致骨粘連。血小板衍生生長因子(patelet-derived growth factor，PDGF)對牙周膜成骨細胞和成纖維細胞有趨化活性，在骨細胞培養(yǎng)中能促進非膠原蛋白合成，而胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF1)能促進膠原合成，二者聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。Lynch等在小獵犬實驗動物模型上研究了PDGF和IGF1對牙周再生的作用，結(jié)果表明PDGF/IGF1治療組新生牙骨質(zhì)牙槽骨較對照組增加5～10倍，新骨高度和面積在術(shù)后2～5周呈持續(xù)增加，形成的新骨發(fā)生正常，新骨和新牙骨質(zhì)間有成熟的牙周膜形成。以上研究為牙周病治療開辟了新途徑，但由于生長因子來源困難，價格昂貴，目前在臨床上還難于推廣應用。多種生長因子對牙周再生的作用、PDGF/IGF1用于臨床的最佳濃度等尚有待進一步探討。

　　近10年來的研究已為獲得牙周組織再生和重新附著提供了一系列的方法，實現(xiàn)牙周組織再生已不再是夢想。