2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產科輔導：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

　　妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

　　妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。目前侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。2000年FIG0將侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌合并稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，并進一步根據病變范圍再分為兩類：若病變范圍局限于子宮，稱為無轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤;若病變出現(xiàn)在子宮，稱為轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。

　　葡萄胎

　　一、概念

　　妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質水腫，終末絨毛形成水泡狀，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。為良性病變，部分有惡變傾向。分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，大多數為完全性葡萄胎。

　　組織學特點：滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生;絨毛間質水腫;間質內血管消失。

　　二、病因

　　目前不清。可能與種族、營養(yǎng)狀況、社會經濟因素、年齡(大于40歲或小于20歲發(fā)生率升高)、葡萄胎病史、內分泌失調、夫妻雙方的遺傳因素等有關。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.完全性葡萄胎

　　(1)停經后陰道流血：停經時間一般在8～12周多見。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數以上大于停經月份，質地變軟。因為葡萄胎迅速增大宮腔內積血所致。

　　(3)腹痛：為葡萄胎增長迅速及子宮快速過度擴張所致的陣發(fā)性下腹痛。部分為黃素化囊腫扭轉或破裂致急腹痛。

　　(4)妊娠嘔吐：出現(xiàn)時間一般較正常妊娠早，癥狀嚴重且持續(xù)時間長。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征象：出現(xiàn)時間較正常妊娠早，可在20周出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，且癥狀嚴重，易發(fā)展為子癇前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：常為雙側性，也可為單側。黃素化囊腫常在水泡狀胎塊清除后2～4個月自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進征象：7%患者出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，如心動過速、皮膚潮濕和震顫，突眼少見。

　　2.部分性葡萄胎

　　可有完全性葡萄胎的大多數癥狀，但程度較輕。子宮大小與正常妊娠月份相符或小于停經月份，一般無腹痛，妊娠嘔吐輕，常無妊娠期高血壓疾病征象，一般不伴卵巢黃素化囊腫。部分表現(xiàn)為不全流產或過期流產。

　　四、診 斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　停經后陰道流血，腹痛，妊娠嘔吐出現(xiàn)早且嚴重，體檢子宮大于停經月份，軟，子宮孕5個月無胎體，胎動，胎心可疑，較早出現(xiàn)嚴重妊高征征象，尤其在28周前出現(xiàn)子癇前期和甲亢，均支持診斷。如在陰道排出物中見到葡萄胎水泡樣組織，診斷基本成立。

　　2.輔助檢查

　　HCG測定：濃度明顯高于正常妊娠相應月份，常用酶聯(lián)免疫吸附試驗及放射免疫測定。B超檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。子宮增大，宮腔充滿彌漫分布的光點和小囊樣回聲區(qū)，無孕囊，或無胎體及胎心。

　　多普勒胎心測定：葡萄胎時僅聽到子宮血流雜音，無胎心音。

　　流式細胞儀測定：測定組織的染色體核型。

　　3.鑒別診斷

　　應與先兆流產，雙胎妊娠，羊水過多等鑒別，除病史及臨床表現(xiàn)外，可選用HCG檢測，B超檢查明確診斷。

　　五、治療及隨訪

　　1.治療

　　(1)清除宮腔內容物：確診后及時清宮，采用吸刮術。術前應注意全身檢查，作好各種準備工作，術中注意出血及子宮穿孔，子宮小于12周可以一次刮凈，子宮大于l2周或術中一次刮凈有困難時，可在1周后作第二次刮宮，刮出物必須送組織學檢查，注意選擇近宮壁部位新鮮無壞死組織送檢。

　　(2)黃素囊腫：一般不需處理.若扭轉可行穿刺吸液復位或患側附件切除。

　　(3)預防性化療：不常規(guī)推薦使用。高危患者如年齡>40歲，HCG值異常升高，滋養(yǎng)細胞高度增生，清除葡萄胎后HCG不進行性下降，有可疑轉移灶出現(xiàn)，無條件隨訪時可采用。部分性葡萄胎一般不做預防性化療。

　　(4)子宮切除術：年齡>40歲(惡變率高于年輕者4～6倍)有高危因素、無生育要求的可行子宮切除術，雙側卵巢應保留。注意切除子宮只能去除浸入子宮肌層內的病灶，不能預防子宮外轉移的發(fā)生。

　　2.隨訪

　　(1)HCG定量測定，葡萄胎清宮后術后每周一次直至HCG正常連續(xù)3次，以后每月一次持續(xù)至少6個月，此后每半年一次，共隨訪2年。

　　(2)注意有無陰道異常流血�？妊�等其他轉移癥狀，并作盆腔檢查：

　　(3)選擇一定間隔時間進行B超，X線胸片或CT檢查。隨訪期間應避孕1～2年，方法首選宜用避孕套及陰道隔膜，也可以口服避孕藥物，但不選用宮內節(jié)育器。

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