(四)常用病原學(xué)檢查方法

　　1.病原學(xué)檢查

　　(1)病毒分離和鑒定 應(yīng)于起病7日內(nèi)取鼻咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本作病毒分離，方法可靠，陽性率高，但需要時間較長，不能及早診斷。

　　(2)其他病原體的分離培養(yǎng) 肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等均可通過特殊分離培養(yǎng)方法獲得相應(yīng)病原診斷。

　　(3)病原特異性抗原檢測 檢測到某種病原體的特異抗原即可作為相應(yīng)病原體感染的證據(jù)，對診斷價值很大。常用的方法有對流免疫電泳(CIE)、協(xié)同凝集試驗(yàn)(COA)、乳膠凝集試驗(yàn)(LA)、免疫熒光技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和放射免疫測定(RIA)等，均較簡單快速，且可在當(dāng)日得到結(jié)果供早期診斷。

　　(4)病原特異性抗體檢測 早期血清中抗體產(chǎn)生不多，主要為IgM，且持續(xù)時間較短;后期或恢復(fù)期抗體產(chǎn)生較多，以IgG為主，持續(xù)時間較長。因此急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測有4倍升高，對診斷有重要意義。急性期特異性IgM測定有早期診斷價值，常用方法有l(wèi)gM抗體捕獲法及間接免疫熒光法，一般可于4小時內(nèi)得出結(jié)果。

　　(5)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或特異性基因探針檢測病原體DNA 此法特異、敏感。

　　(6)細(xì)菌培養(yǎng) 采取血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌。但常規(guī)培養(yǎng)需時較長，且在應(yīng)用抗生素后的培養(yǎng)陽性率也較低。

　　(7)其他 ①鱟珠溶解物試驗(yàn)有助于革蘭陰性桿菌肺炎的診斷;②抗凝集試驗(yàn)可作為肺炎支原體感染的過篩試驗(yàn)，一般病后1～2周開始上升，滴度>1：32為陽性，可持續(xù)數(shù)月;50%～76%的肺炎支原體肺炎患兒可呈陽性。

　　2.外周血檢查

　　(1)白細(xì)胞檢查 細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，有時可見異型淋巴細(xì)胞。

　　(2)四唑氮藍(lán)試驗(yàn)(NBT) 細(xì)菌性肺炎時中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍(lán)染色時NBT陽性細(xì)胞增多。正常值<10%，如>10%即提示細(xì)菌感染;病毒感染時則不增加。

　　(3)C反應(yīng)蛋白(CRP) 細(xì)菌感染時，血清CRP濃度上升，而非細(xì)菌感染時則上升不明顯。

　　(五)治療 積極控制炎癥以改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。

　　1.一般治療 保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。飲食宜富含維生素和蛋白質(zhì)，少量多餐。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，定時更換體位，以利痰液排出。不同病原體肺炎患兒宜分室居住以免交叉感染。

　　2.病原治療 按不同病原體選擇藥物。

　　(1)抗生素：經(jīng)肺穿刺研究資料表明，絕大多數(shù)嬰幼兒重癥肺炎系由細(xì)菌感染引起。另外，在病毒感染基礎(chǔ)上亦易合并細(xì)菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原則：①依病原菌選用敏感藥物;②早期治療;③聯(lián)合用藥;④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物;⑤足量、足療程，重癥宜用靜脈途徑給藥。

　　WH0推薦4種第l線抗菌藥，即復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治療肺炎的首選藥;復(fù)方新諾明不宜用于新生兒;氨芐青霉素和羥氨芐青霉素是廣譜抗生素。推薦的另一組抗菌藥為氨芐青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或鄰氯青霉素(cloxacillin)和慶大霉素，適用于臨床疑為金葡菌肺炎者。慶大霉素對革蘭陰性桿菌有效。

　　我國衛(wèi)生部對輕癥肺炎推薦用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。頭孢菌素類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，特別是對產(chǎn)酶耐藥菌的感染療效好。從抗菌作用看，第1代頭孢菌素對革蘭陽性球菌作用較強(qiáng);第2代比第1代抗菌譜廣，包括革蘭陽性和陰性菌，而第3代有較強(qiáng)的抗革蘭陰性桿菌的作用。

　　大環(huán)類內(nèi)酯類包括紅霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美歐卡霉素以及羅紅霉素、阿奇霉素等，其作用為阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，對支原體、衣原體性肺炎均有效。

　　考試重點(diǎn)：用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日; 臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎比較頑固，易于復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。

　　17男，2歲，發(fā)熱伴咳嗽，診斷為鏈球菌肺炎。用抗生素治療的療程應(yīng)持續(xù)至體溫正常后(2002)

　　A2～4天

　　B5～7天

　　C8～10天

　　D11～13天

　　E14～16天

　　20支原體肺炎應(yīng)用抗生素的療程應(yīng)是(2004)

　　A體溫正常后停藥 

　　B癥狀基本消失后 

　　C1周

　　D2～3周 

　　E4～6周

　　【助理】8治療支原體肺炎首選的抗生素是(2000)

　　A青霉素　　

　　B妥布霉素

　　C氨芐青霉素　　

　　D紅霉素

　　E鏈霉素

　　答案：D

　　(2)抗病毒治療：目前尚無理想的抗病毒藥物，用于臨床的有：

　　1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多種RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg，肌注或靜脈滴注，對合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超聲霧化吸入。

　　2)干擾素(interferons)：具有對巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞的激活作用，使病毒不能在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，抑制其擴(kuò)散。人a-干擾素對病毒性肺炎有效，霧化吸入局部治療比肌注療效好。早期使用基因工程干擾素治療病毒性肺炎療效好。療程3～5天。

　　3)聚肌胞(poly l：C)：為干擾素誘生劑，能增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力。<2歲者每隔日肌注1mg，>2歲者每隔日肌注2mg，共3～6次。

　　4)乳清液：以產(chǎn)后5～7日內(nèi)的初乳制成乳清液霧化劑，每日10mg超聲霧化吸入，5日一療程。

　　3.對癥治療

　　(1)氧療：小兒肺炎氧療的流量是考試的重點(diǎn)。一般用鼻前庭導(dǎo)管，氧流量為0.5～1L/min;氧濃度不超過40%;氧宜濕化，以免損害氣道纖毛上皮細(xì)胞及使痰液粘稠。缺氧明顯者宜用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)使用人工呼吸器。

　　【助理】25女，1歲。發(fā)熱伴咳喘3天，口周稍青紫。用鼻前庭導(dǎo)管吸氧，氧流量應(yīng)為(1999)

　　A0.5～1 L/分

　　B1.5～2 L/分

　　C2.5～3 L/分

　　D3.5～4 L/分

　　E4.5～5 L/分

　　(2)保持呼吸道通暢：包括：①祛痰劑：復(fù)方甘草合劑;②霧化吸入：a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;③支氣管解痙劑：對喘憋嚴(yán)重者可選用;④保證液體攝入量，有利于痰液排出。

　　(3)心力衰竭的治療。

　　【助理】2男，體重6 kg，呼吸80/min，體溫38℃，脈搏180/min，面色蒼白，煩躁氣促，鼻扇及三凹征明顯，兩肺可聞及中小濕性啰音，心音低鈍，肝肋下3.5cm，診斷為肺炎合并心力衰竭，強(qiáng)心應(yīng)用的毛花苷丙首次劑量為(2000)

　　A0.06 mg

　　B0.12 mg

　　C0.18 mg

　　D0.21 mg

　　E0.30 mg

　　144答案：B

　　解析：毛花苷丙首次劑量003mg/kg～004mg/kg，首次給與洋地黃占總量的1/2，余量分2次，q6h給予。

　　(4)腹脹的治療：伴低鉀血癥者，及時補(bǔ)鉀;如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg。亦可聯(lián)用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml靜滴，2小時后可重復(fù)應(yīng)用，一般2～4次可緩解。

　　(5)感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。

　　(6)糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。支氣管肺炎酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重缺氧時，體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙，無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、進(jìn)食少、脂肪分解等因素，常引起代謝性酸中毒。同時由于二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒，因此，嚴(yán)重者存在不同程度的混合性酸中毒。6個月以上的小兒，因呼吸代償功能稍強(qiáng)，通過加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性堿中毒，血pH變化不大，影響較小;而6個月以下的小兒，代償能力較差，二氧化碳潴留往往明顯，甚至發(fā)生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留，且重癥肺炎缺氧時常有抗利尿激素(AC舊)分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥

　　53小兒重癥肺炎最常見的酸堿平衡紊亂是(2005)

　　A呼吸性酸中毒

　　B代謝性酸中毒

　　C呼吸性堿中毒

　　D代謝性堿中毒

　　E混合性酸中毒

　　4.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 是歷年考試的重點(diǎn)。

　　糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。適應(yīng)證：①中毒癥狀明顯;②嚴(yán)重喘憋;③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等;④胸膜有滲出的病例。常用地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，療程3～5日。

　　1.肺炎時，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證是

　　A中毒癥狀明顯 

　　B合并水痘 皮質(zhì)激素對水痘病程有不利影響，可導(dǎo)致病毒播散，一般不宜用

　　C嚴(yán)重喘憋 

　　D中毒性腦病 

　　E感染性休克

　　答案：B

　　【助理】2肺炎時，不屬于腎上腺皮質(zhì)激素使用指征的是(2001)

　　A嚴(yán)重喘憋

　　B中毒心腦病

　　C感染性休克

　　D呼吸衰竭

　　E氣胸

　　5.并存癥及并發(fā)癥的治療 對并存佝僂病、營養(yǎng)不良者，應(yīng)予相應(yīng)治療。對并發(fā)膿胸、膿氣胸者，及時抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒癥狀重;②膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者;③張力性氣胸。至于肺大皰可隨炎癥控制而消失。

　　6.其他 肺部理療有促進(jìn)炎癥消散的作用。胸腺肽為細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，并能增強(qiáng)抗生素作用。氧自由基清除劑如維生素C、維生素E能清除氧自由基，有利疾病康復(fù)。

　　相關(guān)推薦：

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師考試規(guī)律與對策解析

　　2014年臨床醫(yī)師強(qiáng)化模擬試題及答案(最新)匯總

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考前強(qiáng)化模擬試題及答案兩套