三、幾種不同病原體所致肺炎的特點

　　(一)病毒性肺炎

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多見于2歲以內(nèi)，尤以2～6個月嬰兒多見，發(fā)病季節(jié)隨地理區(qū)域而異。小嬰兒，喘憋明顯，鼻扇三凹征明顯，雙肺滿布哮鳴音，X片肺氣腫表現(xiàn)，是呼吸道合胞病毒肺炎特點。

　　常于上呼吸道感染后2～3天出現(xiàn)干咳、低～中度發(fā)熱，呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，2～3天后病情可逐漸加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻翼掮動，嚴重者可有發(fā)紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細濕噦音。喘憋嚴重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。臨床上有兩種類型：①毛細支氣管炎(bronchiolitis)：臨床表現(xiàn)如上述，但中毒癥狀不嚴重，當(dāng)毛細支氣管接近于完全梗阻時，呼吸音可明顯減低，在喘憋發(fā)作時，往往聽不到濕噦音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張;②間質(zhì)性肺炎(interstitial pneumonia)：常在滲出性基礎(chǔ)上發(fā)病，全身中毒癥狀較重，胸部x線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點狀致密陰影。

　　5個月男嬰，體溫38℃，咳嗽、喘憋明顯。查體：呼吸急促，鼻扇三凹征明顯，雙肺聽診滿布哮鳴音，偶有聞中、小水泡音，胸部X片：雙側(cè)肺紋理增強，可見小片狀陰影，肺氣腫改變明顯，可診斷為

　　A呼吸道合胞病毒肺炎 

　　B肺炎支原體肺炎

　　C腺病毒肺炎

　　D金黃色葡萄球菌肺炎

　　E衣原體肺炎

　　答案：A

　　25.8個月小兒，高熱5天伴喘憋，雙肺密布哮鳴音，中性粒細胞8×109/L，疑為毛細支氣管炎，作病毒抗體測定陽性，該抗體IgG的亞類是(2005)

　　A.IgG1

　　B.IgG2 

　　C.IgG3

　　D.IgG4

　　E.IgG3及IgG4

　　答案：E(2005)

　　解析：毛細支氣管炎亦稱呼吸道合胞病毒肺炎, 呼吸道合胞病毒抗體測定為IgG。

　　2.腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 為腺病毒所致。3、7兩型是引起腺病毒肺炎的主要病原體，11、21型次之。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎，嚴重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管管腔閉塞，加上肺實質(zhì)的嚴重炎性病變，往往病情嚴重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統(tǒng)功能障礙。本病多見于6～24個月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4～5日后開始呈現(xiàn)濕噦音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變體征。少數(shù)患兒并發(fā)滲出性胸膜炎。x線特點：①肺體征不明顯時，即可出現(xiàn)x線改變;②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見;③病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

　　8個月男孩，持續(xù)高熱，頻咳，精神萎靡5天，近2天氣促加重，今抽搐3次，全身性發(fā)作，嗜睡。查體：體溫40.0℃，呼吸56次/分，心率148次/分，雙肺少量中細濕啰音，左下肺可聞管狀呼吸音，白細胞計數(shù)4.0×109/L，腰椎穿刺顱壓稍高，腦脊液常規(guī)正常，最可能的診斷是(2005)

　　A.肺炎鏈球菌肺炎

　　B.金黃色葡萄球菌肺炎

　　C.支原體肺炎

　　D.毛細支氣管炎

　　E.腺病毒肺炎

　　答案：E(2005)

　　題干解析：兒持續(xù)高熱,感染中毒癥狀重,結(jié)合血常規(guī)白細胞總數(shù)正常,胸片顯示肺炎,支持病毒感染性肺炎,腺病毒為引起小兒重癥肺炎的主要病原體,符合以上特點。

　　金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcal aureus pneumonia)

　　病原為金黃色葡萄球菌(金葡菌)。由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散人肺。新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高，由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，故易發(fā)生。病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點。由于病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。臨床特點為起病急、病情嚴重、進展快，全身中毒癥狀明顯。發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒和體弱兒有時可無發(fā)熱或僅有低熱;患者面色蒼白、煩躁不安;咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺;重癥者可發(fā)生休克;消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細濕噦音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時則有相應(yīng)體征。發(fā)生縱隔氣腫時呼吸困難加重。可有各種類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。

　　X線檢查：胸部X線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片。病變吸收較一般細菌性肺炎緩慢，重癥病例在2個月時可能還未完全消失。

　　外周血白細胞多數(shù)明顯增高，中性粒細胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血白細胞減少，但中性粒細胞百分比仍較高。

　　肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneunlonia)

　　是學(xué)齡兒童及青年常見的一種肺炎，病原為肺炎支原體，是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結(jié)構(gòu)。

　　起病緩慢，潛伏期約2～3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。2～3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達39℃左右，可持續(xù)1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。

　　咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2～3天開始，初為于咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有粘稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1—4周。肺部體征多不明顯，甚至全無。少數(shù)可聽到于、濕噦音，但多快消失，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點之一。嬰幼兒起病急，病程長，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出;肺部噦音比年長兒多。

　　部分患兒可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林—巴利綜合征等肺外表現(xiàn)。

　　本病的重要診斷依據(jù)為肺部X線改變。其特點可呈支氣管肺炎的改變，常為單側(cè)性，以右肺中下肺野多見。也可為間質(zhì)性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影。甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。其他X線發(fā)現(xiàn)可有肺門陰影增濃和胸腔積液。上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤;有時呈薄薄的云霧狀浸潤影。

　　毛細支氣血管炎(bronchiolitis)是由多種致病原感染引起的急性毛細支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故國內(nèi)認為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。

　　本病僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個月以內(nèi)。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性喘鳴消失。嚴重發(fā)作者，面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，可無熱、低熱、中度發(fā)熱，少見高熱。體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60～80次份，甚至100 次份，伴鼻翼扇動和三凹征;心率加快，可達150～200次份。肺部體征主要為哮鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細濕噦音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。由于喘憋，Pa02降低，PaC02升高，Sae2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48～72小時，病程一般約為1周至2周。

　　思路擴展：由這一題我們要知道出題老師的思路：腺病毒肺炎的診斷是歷年考試的重點。

　　28.驚厥的原因是

　　A.心力衰竭

　　B.高熱驚厥

　　C.敗血癥

　　D.中毒性腦病

　　E.癲癇

　　答案：D(2005)

　　題干解析：重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀外,缺氧、二氧化碳潴留及病原體毒素作用可引起腦水腫,出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀即中毒性腦病癥狀:意識障礙、驚厥、前囟膨隆等。

　　【助理】9女，10個月，高熱1周伴咳嗽，喘憋重，嗜睡，面色蒼白，左肺背部叩診稍濁，聞少量中小水泡音，胸片示左下肺大片陰影，血白細胞9×109/L，中性0.44，淋巴0.56，最可能的診斷為(2000)

　　A肺炎鏈球菌肺炎　　　

　　B腺病毒肺炎

　　C金黃色葡萄球菌肺炎

　　D毛細支氣管炎

　　E肺炎支原體肺炎

　　143答案：B

　　【助理】24男，1歲。高熱6天，精神差，頻繁咳嗽，陣發(fā)性喘憋。體檢：鼻翼扇動，吸氣性凹陷，兩肺叩診稍濁，呼吸音減低，雙肺聞及少量中濕啰音。白細胞數(shù)9.0×109/L。胸部X線攝片示雙肺片狀密度較淡陰影。最可能的診斷為(2001)

　　A金黃色葡萄球菌性肺炎

　　B呼吸道合胞病毒肺炎

　　C腺病毒肺炎

　　D肺炎支原體肺炎

　　E肺炎鏈球菌肺炎

　　題干解析：腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 為腺病毒所致。

　　多見于6～24個月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4～5日后開始呈現(xiàn)濕噦音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變體征。少數(shù)患兒并發(fā)滲出性胸膜炎。x線特點：①肺體征不明顯時，即可出現(xiàn)x線改變;②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見;③病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

　　正確答案分析：由以上分析，結(jié)合題干描述，胸片示左下肺大片陰影，血白細胞9×109/L，中性044，淋巴056，提示病毒性肺炎。

　　相關(guān)推薦：

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師考試規(guī)律與對策解析

　　2014年臨床醫(yī)師強化模擬試題及答案(最新)匯總

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考前強化模擬試題及答案兩套