【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

　　(一)X線檢查

　　急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫征。慢性重度反流常見(jiàn)左心房左心室增大，左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗的C形陰影，在左側(cè)位或右前斜位可見(jiàn)。

　　(二)心電圖

　　急性者心電圖正常，竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全主要為左心房增大，部分有左心室肥厚和非特異性ST-T改變，少數(shù)有右心室肥厚征，心房顫動(dòng)常見(jiàn)。

　　(三)超聲心動(dòng)圖

　　M型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖式多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達(dá)100%(彩圖3-8-5)，且可半定量反流程度。后者測(cè)定的左心房?jī)?nèi)最大反流束面積，<4cm2為輕度、4～8cm2為中度以及>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，如瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)增厚、融合、縮短和鈣化、瓣葉冗長(zhǎng)脫垂、連枷樣瓣葉、瓣環(huán)擴(kuò)大或鈣化、贅生物、左室擴(kuò)大和室壁矛盾運(yùn)動(dòng)等，有助于明確病因(圖3-8-6)。超聲心動(dòng)圖還可提供心腔大小、心功能和合并其他瓣膜損害的資料。

　　(四)放射性核素心室造影

　　可測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)射血分?jǐn)?shù)，以判斷左心室收縮功能。通過(guò)左心室與右心室心搏量之比值評(píng)估反流程度，該比值>2.5提示嚴(yán)重反流。

　　(五)左心室造影

　　經(jīng)注射造影劑行左心室造影，觀察收縮期造影劑反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　急性者，如突然發(fā)生呼吸困難，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)后，診斷不難。慢性者，心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動(dòng)圖。由于心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導(dǎo)，應(yīng)注意與以下情況鑒別：

　　(一)三尖瓣關(guān)閉不全

　　為全收縮期雜音，在胸骨左緣第4、5肋間最清楚，右心室顯著擴(kuò)大時(shí)可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，但不向左腋下傳導(dǎo)。雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈收縮期搏動(dòng)和肝收縮期搏動(dòng)。

　　(二)室間隔缺損

　　為全收縮期雜音，在胸骨左緣第4肋間最清楚，不向腋下傳導(dǎo)，常伴胸骨旁收縮期震顫。

　　(三)胸骨左緣收縮期噴射性雜音

　　血流通過(guò)左或右心室流出道時(shí)產(chǎn)生。多見(jiàn)于左或右心室流出道梗阻(如主、肺動(dòng)脈瓣狹窄)。雜音自收縮中期開(kāi)始，于第二心音前終止，呈吹風(fēng)樣和遞增遞減型。主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音位于胸骨右緣第2肋間;肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音位于胸骨左緣第2肋間;肥厚型梗阻型心肌病的雜音位于胸骨左緣第3、4肋間。以上情況均有賴超聲心動(dòng)圖確診。

　　【并發(fā)癥】

　　心房顫動(dòng)可見(jiàn)于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者;感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見(jiàn);體循環(huán)栓塞見(jiàn)于左心房擴(kuò)大、慢性心房顫動(dòng)的患者，較二尖瓣狹窄少見(jiàn);心力衰竭在急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生;二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。

　　【治療】

　　(一)急性

　　治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量和糾正病因。內(nèi)科治療一般為術(shù)前過(guò)渡措施，盡可能在床旁Swan-Ganz導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。靜滴硝普鈉通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排出量。靜注利尿劑可降低前負(fù)荷。外科治療為根本措施，視病因、病變性質(zhì)、反流程度和對(duì)藥物治療的反應(yīng)，采取緊急、擇期或選擇性手術(shù)(人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù))。部分患者經(jīng)藥物治療后癥狀基本控制，進(jìn)入慢性代償期。

　　(二)慢性

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)風(fēng)心病伴風(fēng)濕活動(dòng)者需抗風(fēng)濕治療并預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。

　　(2)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

　　(3)無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪。

　　(4)心房顫動(dòng)的處理同二尖瓣狹窄，但維持竇性心律不如在二尖瓣狹窄時(shí)重要。除因心房顫動(dòng)導(dǎo)致心功能顯著惡化的少數(shù)情況需恢復(fù)竇性心律外，多數(shù)只需滿意控制心室率。慢性心房顫動(dòng)，有體循環(huán)栓塞史、超聲檢查見(jiàn)左心房血栓者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。

　　(5)心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝人，使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和洋地黃。

　　2.外科治療 為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施。應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。慢性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí);②心功能NYHA Ⅱ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)>30ml/m2;③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2，雖無(wú)癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)前LVESVI正常(<30ml/m2)的患者，術(shù)后左室功能正常;而LVESVI顯著增加者(>90ml/m2)，圍術(shù)期死亡率增加，術(shù)后心功能差;LVESVI中度增加者(30～90rnl/m2)常能耐受手術(shù)，術(shù)后心功能可能減低。手術(shù)方法有瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)二種：

　　(1)瓣膜修補(bǔ)術(shù)：如瓣膜損壞較輕，瓣葉無(wú)鈣化，瓣環(huán)有擴(kuò)大，但瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者可行瓣膜修復(fù)成形術(shù)。瓣膜修復(fù)術(shù)死亡率低，能獲得長(zhǎng)期臨床改善，作用持久。術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和血栓栓塞少，不需長(zhǎng)期抗凝，左心室功能恢復(fù)較好。手術(shù)死亡率為1%～2%。與換瓣相比，較早和較晚期均可考慮瓣膜修補(bǔ)手術(shù)，但LVEF≤0.15～0.20時(shí)為禁忌。

　　(2)人工瓣膜置換術(shù)：瓣葉鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者必須置換人工瓣。感染性心內(nèi)膜炎感染控制不滿意或反復(fù)栓塞或合并心衰藥物治療不滿意者提倡早做換瓣手術(shù)i真菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)在心衰或栓塞發(fā)生之前行換瓣手術(shù)。目前換瓣手術(shù)死亡率約5%左右。多數(shù)患者術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量改善，肺動(dòng)脈高壓減輕，心臟大小和左心室重量減少，較內(nèi)科治療存活率明顯改善，但心功能改善不如二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)滿意。嚴(yán)重左心室功能不全(LVEF≤0.30～0.35)或左心室重度擴(kuò)張(左心室舒張末內(nèi)徑LVEDD≥80mm，左心室舒張末容量指數(shù)LVEDVI≥300ml/m2)，已不宜換瓣。

　　【預(yù)后】

　　急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高。在手術(shù)治療前的年代，慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全確診后內(nèi)科治療5年存活率80%，10年存活率60%。單純二尖瓣脫垂無(wú)明顯反流，無(wú)收縮期雜音者大多預(yù)后良好;年齡>50歲、有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房左心室增大者預(yù)后較差。

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