2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試：骨髓活組織檢查術(shù)

　　骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。

　　【方法】

　　1.選擇穿刺部位　①髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后1～2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。②髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。

　　2.體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位;采用髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位;采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位。

　　3.麻醉　常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。

　　4.固定穿刺針長度　將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm.

　　5.穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30o～40o角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。

　　6.抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的注射器(10m1或201m1)，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰�。�?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1～2m1，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。

　　若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”(dry tap)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺人少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。

　　7.涂片　將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張。

　　8.加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，再用膠布加壓固定。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。

　　2.骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

　　3.穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。

　　4.穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。

　　5.做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。

　　6.行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。

　　7.由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。

　　8.送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送2～3張血涂片。

　　9.麻醉前需做普魯卡因皮試。