2012臨床醫(yī)師兒科學(xué)：小兒變應(yīng)性亞敗血癥綜合征

　　病因

　　(一)發(fā)病原因

　　病因尚未明確，Wissler認(rèn)為系細(xì)菌感染與變態(tài)反應(yīng)的綜合表現(xiàn)。Fanconi曾從病人感染齒槽中取標(biāo)本培養(yǎng)得鏈球菌并作自身菌苗注射后而獲痊愈，故認(rèn)為細(xì)菌在發(fā)病原理上有一定意義。至于感染源，除鏈球菌和葡萄球菌感染之外，另有人推測(cè)同支原體、病毒(風(fēng)疹或慢病毒)等感染有關(guān)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　很多人肯定本病的發(fā)病有免疫機(jī)制參與，證據(jù)如下：

　　1.滑膜中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴濾泡形成。

　　2.滑膜內(nèi)層細(xì)胞的免疫熒光電鏡檢查，見(jiàn)IgG、IgM、類風(fēng)濕因子和補(bǔ)體存在。

　　3.滑液中有可溶性抗原抗體復(fù)合物存在伴補(bǔ)體減少，滑液中白細(xì)胞增多而無(wú)細(xì)菌存在也提示免疫反應(yīng)存在。

　　4.血清中有類風(fēng)濕因子伴補(bǔ)體減少。

　　5.代謝異常

　　關(guān)節(jié)液內(nèi)糖濃度下降，血清中精氨酸、酪氨酸、組胺酸和谷酰胺減少;色氨酸代謝產(chǎn)物排泄增加等。Pearson認(rèn)為抗原抗體復(fù)合物被白細(xì)胞吞噬后，白細(xì)胞溶解、釋出水解酶而導(dǎo)致局部和全身表現(xiàn)。其他如起病前有外傷史、陽(yáng)性家族史(即遺傳關(guān)系)等的作用仍不明。另有人認(rèn)為本病與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)既相同，但又有差別，提示兩者有相同的病因，僅人體的反應(yīng)有不同而已。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.發(fā)熱

　　反復(fù)高熱是突出的主訴。發(fā)熱多急驟，常先于關(guān)節(jié)癥狀數(shù)周到數(shù)年不等。熱型多為間歇熱，也可呈弛張熱、稽留熱、復(fù)發(fā)熱、周期熱、雙峰熱等多種熱型。其中以持續(xù)性間歇熱最為特征。同一天體溫波動(dòng)的幅度可大于2℃，甚至3～4℃。高熱時(shí)可有畏寒，病孩發(fā)熱時(shí)神志清晰，一般情況尚好，熱退時(shí)則同常人。熱退后遇有其他疾病，如上呼吸道感染、水痘或外科手術(shù)等，�？梢�致再度發(fā)熱。

　　2.皮疹

　　約20%～70%的病人有皮疹，大多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎的前數(shù)月、數(shù)年或與關(guān)節(jié)炎同時(shí)發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)炎后1周～9年。皮疹呈散在點(diǎn)狀紅疹，不痛不癢。一般不大于5mm，偶可融合成片狀，邊緣不規(guī)則。較大的皮疹中央蒼白。皮疹可呈多形紅斑樣，猩紅熱樣或麻疹樣。形態(tài)時(shí)有變化，常為一過(guò)性，短者數(shù)小時(shí)即消退，偶有持續(xù)1天或數(shù)天者。皮疹常隨發(fā)熱出沒(méi)，反復(fù)出現(xiàn)，當(dāng)發(fā)熱及其他炎癥表現(xiàn)緩解時(shí)皮疹隨之消失，而當(dāng)疾病復(fù)發(fā)時(shí)皮疹又常是較早出現(xiàn)的體征。Grislain報(bào)告一男孩，首次發(fā)病后的3年2個(gè)月中共發(fā)作36次，其中34次有不規(guī)則高熱，31次出現(xiàn)皮疹。

　　抗過(guò)敏藥物，激素等對(duì)皮疹無(wú)效。于皮疹處注入透明質(zhì)酸酶500U/0.5ml后，皮疹可變小，說(shuō)明皮疹可被透明質(zhì)酸酶抑制，提示局部有同透明質(zhì)酸相似的物質(zhì)或硫酸軟骨素存在。

　　3.關(guān)節(jié)癥狀

　　20%病人在病初可無(wú)關(guān)節(jié)炎體征。關(guān)節(jié)疼痛大致可分為4種情況：①急性廣泛疼痛;②運(yùn)動(dòng)時(shí)始有疼痛和壓痛;③無(wú)自覺(jué)疼痛但有壓痛;④關(guān)節(jié)腫脹可無(wú)或伴壓痛。關(guān)節(jié)疼痛的部位較固定，偶見(jiàn)游走。膝關(guān)節(jié)最早和最易受累，腕、肘、踝、髖等關(guān)節(jié)亦常累及。年齡較大兒童有時(shí)可累及頸椎和骶關(guān)節(jié)。隨著年齡增長(zhǎng)，可累及小關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)癥狀一般與高熱發(fā)作一致，熱退關(guān)節(jié)炎也隨之緩解。也有呈多周期的發(fā)作及緩解交替者。有1例12年中發(fā)作達(dá)30次。少數(shù)病人發(fā)熱雖獲控制，但關(guān)節(jié)病變活動(dòng)仍持續(xù)，后轉(zhuǎn)為慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。

　　4.淋巴結(jié)腫大

　　病初約60%的病人于頸旁、腋下、腹股溝和滑車上等處淋巴結(jié)腫大，不痛、邊緣清楚。有時(shí)會(huì)誤診為淋巴瘤或血液系統(tǒng)惡性病變。如果及腸系膜淋巴結(jié)，可引起腹痛。常伴有顯著的全身癥狀如發(fā)熱、肝脾腫大和關(guān)節(jié)炎，待全身癥狀緩解淋巴結(jié)可消失。個(gè)別病人淋巴結(jié)腫大可持續(xù)至其他全身癥狀消失之后。