第 1 頁(yè)：A1型題

第 4 頁(yè)：A2型題

第 6 頁(yè)：A3型題

第 8 頁(yè)：B1型題

第 11 頁(yè)：答案

　　答案：

　　第1題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)4：體溫的概念及其正常變動(dòng);

　　1.體溫的概念

　　體溫是指機(jī)體深部的平均溫度。體內(nèi)各器官的代謝水平不同，其溫度也略有差別，由于血液不斷循環(huán)，深部各器官的溫度會(huì)經(jīng)常趨于一致，因此，深部血液的溫度可以代表各內(nèi)臟器官的平均溫度。

　　2.體溫的正常變動(dòng)

　　人的體溫相對(duì)穩(wěn)定，但也有一定范圍的波動(dòng)，波動(dòng)一般不超過(guò)1℃。

　　(1)晝夜節(jié)律：指人體體溫在一晝夜之中的周期性波動(dòng)。清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高。體溫的晝夜節(jié)律由體內(nèi)的生物鐘控制，下丘腦視交叉上核很可能是其控制中心。

　　(2)性別影響：成年女子的體溫平均比男子高約0.3℃，且其基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期而發(fā)生波動(dòng)，規(guī)律為：月經(jīng)期和卵泡期較低，排卵日最低，黃體期內(nèi)體溫較高。

　　(3)年齡影響：新生兒期，由于體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不完善，體溫不穩(wěn)定，易受環(huán)境溫度影響，兒童的體溫較高，以后隨年齡的增長(zhǎng)，體溫逐漸變低。

　　(4)肌肉活動(dòng)影響：由于代謝增強(qiáng)，因而產(chǎn)熱量增加。

　　(5)其他影響：精神緊張、情緒激動(dòng)、進(jìn)食等影響能量代謝的因素都能影響體溫變動(dòng)。

　　第2題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：轉(zhuǎn)錄體系的組成;

　　RNA合成需要多種成分參與，包括:DNA模板、四種三磷酸核苷酸(NTP)、RNA聚合酶、某些蛋白因子及必要的無(wú)機(jī)離子。這里重點(diǎn)介紹DNA模板與RNA聚合酶。

　　1.DNA模板

　　DNA雙鏈中作為RNA轉(zhuǎn)錄模板的一條鏈稱為模板鏈;另一條DNA鏈不被轉(zhuǎn)錄，稱為編碼鏈。在下個(gè)包含多個(gè)基因的雙鏈DNA分子中，各個(gè)基因的模板鏈并不全在同一條鏈上。

　　轉(zhuǎn)錄是在DNA模板鏈的特殊部位開(kāi)始的。轉(zhuǎn)錄起始的部位稱轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)。轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)(文獻(xiàn)通常在模板鏈對(duì)應(yīng)的編碼鏈位置標(biāo)以“+1”表示)及其之前(編碼鏈+1位置的5′側(cè)序列，通常稱上游序列，用負(fù)數(shù)表示)的一段核苷酸序列是RNA聚合酶識(shí)別和結(jié)合的部位，稱啟動(dòng)子或啟動(dòng)序列。啟動(dòng)子在轉(zhuǎn)錄起始調(diào)節(jié)中起重要作用。原核生物和真核生物的啟動(dòng)子結(jié)構(gòu)有相似之處，但又各有特點(diǎn)。從轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)開(kāi)始、編碼鏈的3′側(cè)(下游序列，用正數(shù)表示)為可轉(zhuǎn)錄序列或編碼序列。實(shí)際上，轉(zhuǎn)錄過(guò)程是從模板鏈對(duì)應(yīng)編碼鏈+1的位置開(kāi)始向模板鏈的5′方向(編碼鏈的3′方向)進(jìn)行的。

　　在指導(dǎo)轉(zhuǎn)錄作用的DNA分子中，除啟動(dòng)子外還有停止轉(zhuǎn)錄作用的部位，稱為終止信號(hào)或終止子。轉(zhuǎn)錄到此即終止。

　　2.RNA聚合酶

　　催化轉(zhuǎn)錄作用的RNA聚合酶(RNA pol)全稱為DNA指導(dǎo)的RNA聚合酶。原核生物RNA pol高度保守，在組成和功能上都很相似。E coli的RNA pol全酶由5個(gè)亞基組成，即α2ββ′σ。全酶去除σ亞基(又稱σ因子)后，稱為核心酶。其中σ亞基功能是辨認(rèn)轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)。核心酶缺少σ因子不能起動(dòng)轉(zhuǎn)錄，但可使已開(kāi)始合成的RNA鏈延長(zhǎng)。在真核細(xì)胞中己發(fā)現(xiàn)4種RNA pol，即RNA pol Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Mt，它們專一地轉(zhuǎn)錄不同的基因，分別催化45S-rRNA、hnRNA(mRNA的前體)和5S-RNA、tRNA及snRNA的轉(zhuǎn)錄。

　　第3題

　　試題答案：D

　　第4題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)及醫(yī)學(xué)意義;

　　G+和G-細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的比較見(jiàn)下表：

　　G+菌與G-菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)不同，導(dǎo)致它們的染色性、抗原性、致病性和免疫性以及對(duì)抗生素的敏感性存在差異，從而在診斷方法及防治原則方面也不相同。例如。青霉素和頭孢菌素能抑制G+菌肽聚糖的五肽交聯(lián)橋，萬(wàn)古霉素和桿菌肽可抑制四肽側(cè)鏈的連結(jié)，磷霉素和環(huán)絲氨酸能抑制聚糖骨架的合成，溶菌酶和葡萄球菌溶素可水解聚糖骨架的β-1，4糖苷鍵而發(fā)揮抗菌作用。

　　細(xì)菌細(xì)胞壁缺陷型(細(xì)菌的L型)是指細(xì)胞壁受損，但在高滲環(huán)境下仍可存活的細(xì)菌。某些L型細(xì)菌仍有一定的致病性。

　　第5題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：噬菌體的生物學(xué)特性;

　　噬菌體是侵襲微生物的病毒，可感染細(xì)菌、真菌、螺旋體和支原體等。噬菌體只寄居于易感宿主菌體內(nèi)，故可用于細(xì)菌的鑒定和分型。噬菌體結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，基因數(shù)目少，其宿主細(xì)胞(細(xì)菌)易于培養(yǎng)，是基因工程和分子生物學(xué)研究的重要工具。噬菌體具有病毒的生物學(xué)特征，即個(gè)體微小，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只含有一種核酸DNA或RNA，只能在活的細(xì)胞內(nèi)以復(fù)制方式進(jìn)行繁殖。噬菌體有蝌蚪形、球形和細(xì)桿狀3種形態(tài)。多數(shù)噬菌體呈蝌蚪形，由頭部和尾部組成。頭部衣殼和尾部的化學(xué)組成是蛋白質(zhì)，頭部衣殼內(nèi)存有噬菌體的遺傳物質(zhì)核酸DNA或RNA，尾部有能識(shí)別宿主菌細(xì)胞表面的特殊受體，與噬菌體吸附有關(guān)。噬菌體對(duì)理化因素的抵抗力比一般細(xì)菌的繁殖體強(qiáng)，一般經(jīng)75℃30分鐘以上才失去活性，對(duì)紫外線敏感。

　　第6題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：真菌的生物學(xué)性狀;

　　1.定義和分類

　　真菌是一種真核細(xì)胞型微生物，細(xì)胞結(jié)構(gòu)比較完整，有典型的細(xì)胞核和完善的細(xì)胞壁。不含葉綠素，無(wú)根，莖，葉的分化。少數(shù)為單細(xì)胞真菌，多數(shù)為多細(xì)胞真菌，由絲狀體和孢子組成。

　　2.形態(tài)與結(jié)構(gòu)

　　真菌比細(xì)菌大幾倍至幾十倍�？煞謫渭�(xì)胞和多細(xì)胞兩類。單細(xì)胞真菌呈圓形或卵圓形，如酵母菌、白假絲酵母菌(白色念球菌)、新生隱球菌。單細(xì)胞真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脫落成獨(dú)立個(gè)體。多細(xì)胞真菌由孢子出芽繁殖形成。大多長(zhǎng)出菌絲和孢子，稱絲狀菌，又稱霉菌。各種絲狀菌長(zhǎng)出的菌絲與孢子形態(tài)不同，是鑒別真菌的重要標(biāo)志。

　　(1)菌絲：孢子長(zhǎng)出芽管，逐漸延長(zhǎng)呈絲狀，稱菌絲。菌絲延伸分枝，交織成團(tuán)，稱菌絲體。

　　菌絲體按功能可分為：①營(yíng)養(yǎng)菌絲體;②氣中菌絲體，其中產(chǎn)生孢子的則稱為生殖菌絲體。

　　(2)孢子：孢子是真菌的繁殖器官，一條菌絲上可長(zhǎng)出多個(gè)孢子。真菌孢子與細(xì)菌芽胞不同。真菌孢子：抵抗力不強(qiáng)，60～70℃短時(shí)間即死，一條菌絲上可長(zhǎng)出多個(gè)孢子，是一種繁殖方式。細(xì)菌芽胞：抵抗力強(qiáng)，煮沸時(shí)間短不死，一個(gè)細(xì)菌只產(chǎn)生一個(gè)芽胞，不是一種繁殖方式。

　　大多數(shù)致病性菌為有隔菌絲，無(wú)性孢子。

　　3.培養(yǎng)特性

　　(1)真菌的營(yíng)養(yǎng)要求不高，檢查時(shí)常用沙保培養(yǎng)基。因在不同培養(yǎng)基上真菌的菌落形態(tài)有很大的差別，鑒定時(shí)以沙保養(yǎng)基上的形態(tài)為準(zhǔn)。培養(yǎng)真菌最適pH為4.0～6.0最適溫度為22～28℃，某些深部感染的真菌則在37℃中生長(zhǎng)最好。培養(yǎng)真菌需要較高的溫度與氧氣。

　　(2)真菌的菌落有兩類：與細(xì)菌菌落相似的酵母型菌落和由許多疏松的菌絲體構(gòu)成的絲狀菌落。

　　4.真菌的致病性

　　不同真菌可以通過(guò)不同的形成致病，引起的疾病有：

　　(1)致病性真菌感染：由外源性真菌引起，如皮膚癬等。

　　(2)條件致病性真菌感染：由內(nèi)源性真菌引起，如念珠菌、曲霉菌等。

　　(3)真菌超敏反應(yīng)性疾病：吸入或食入菌絲或孢子引起蕁麻疹、哮喘等。

　　(4)真菌性中毒癥：食及含真菌毒素的霉變糧食所致。

　　(5)真菌毒素：與腫瘤發(fā)生有關(guān)。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)27：頸靜脈怒張;

　　正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。若取30°～45°的半臥位時(shí)頸外靜脈充盈高度超過(guò)正常水平，稱為頸靜脈怒張，其產(chǎn)生機(jī)制系右房壓力的升高或頸靜脈回流受阻，使頸靜脈壓增高，常見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。對(duì)這類患者，測(cè)量頸外靜脈充盈高度與胸骨角的垂直距離，加上5cm(相當(dāng)于胸骨角與右心房中心的距離)，即可估計(jì)出右房壓。在右心衰竭的患者中。如在肝區(qū)加壓30～60秒，可見(jiàn)頸外靜脈充盈水平升高，稱為肝頸靜脈反流征。正常情況下不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈搏動(dòng)，只有在三尖瓣關(guān)閉不全頸靜脈怒張時(shí)才可看到，應(yīng)與頸動(dòng)脈搏動(dòng)相鑒別。一般頸靜脈搏動(dòng)柔和，范圍彌散，觸診無(wú)搏動(dòng)感;頸動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)勁，為膨脹性。搏動(dòng)感明顯。

　　第8題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的治療及預(yù)防;

　　1.慢支急性發(fā)作期的治療

　　(1)控制感染：呼吸道感染常見(jiàn)病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用青霉素類(青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等)，大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、羅紅霉素等)，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢克洛等)。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭孢菌素(頭孢曲松頭、孢噻肟頭、孢他定等)靜脈滴注，或根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

　　(2)祛痰與鎮(zhèn)咳：祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。劇烈干咳可用鎮(zhèn)咳藥噴托維林、苯丙林等。對(duì)年老體弱無(wú)力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，以暢通呼吸道。應(yīng)避免使用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳劑，以免阻礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。

　　(3)解痙平喘：有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、異內(nèi)托溴銨等平喘藥。使用支氣管舒張藥效果不佳者可短期應(yīng)用潑尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺氣腫的治療

　　治療目的在于改善呼吸功能。有氣急癥狀者可適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物�；颊呖蛇M(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)膈肌等呼吸肌的活動(dòng)，從而改善呼吸肌功能。對(duì)明顯低氧血癥患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，每天10～15小時(shí)1～2L/min 的吸氧，可減輕呼吸困難，延長(zhǎng)生存期。

　　3.預(yù)防

　　(1)戒煙是防治慢支與肺氣腫的首要措施，戒煙可防止慢支與肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展患者戒煙后可使癥狀減輕，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。

　　(3)增強(qiáng)機(jī)體的防御免疫功能。

　　(4)改善環(huán)境衛(wèi)生，消除或避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。

　　第9題

　　試題答案：D

　　第10題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：傳染病的流行過(guò)程;

　　流行過(guò)程的3個(gè)基本條件：傳染源、傳播途徑和易感人群。

　　1.傳染源

　　是病原體在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并將其排出體外的人和動(dòng)物，可以是患者、隱性感染者、病原攜帶者和受感染的動(dòng)物。

　　2.傳播途徑

　　是病原體離開(kāi)傳染源到達(dá)易感人群的途徑，包括空氣、飛沫、塵埃，水、食物、蒼蠅，手、用具、玩具，吸血節(jié)肢動(dòng)物，血液、體液、血制品，土壤等。

　　3.易感人群

　　對(duì)某一傳染病缺乏特異性免疫的人稱為易感人群。

　　第11題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：艾滋病的病原學(xué)、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制;

　　1.病原學(xué)

　　1983年首次從病人血液中分離出來(lái)了一種特殊病毒，隨后即命名為人類免疫缺陷病毒(HIV)。再具體分為HIV-1和HIV-2兩個(gè)型，在西非地區(qū)流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1廣為分布于世界各地。HIV屬逆轉(zhuǎn)錄病毒，它通過(guò)侵犯人類負(fù)責(zé)抗病和防御的淋巴系統(tǒng)中的T4淋巴細(xì)胞，造成防御和抵抗機(jī)能不能正常工作而癱瘓，免疫缺陷，這種破壞殺滅T4細(xì)胞的活動(dòng)達(dá)到無(wú)限制的程度，而非人類先天帶有的，故又稱是后天獲得性的免疫缺陷。

　　2.流行病學(xué)

　　(1)傳染源：病人、無(wú)癥狀HIV攜帶者成為最重要的傳染源。HIV存在的組織：血液、精液、陰道分泌物(HIV量大)。氣管分泌物、漿膜腔液、CSF、唾液、淚液、母乳亦有傳染性。

　　(2)傳播途徑：傳播途徑艾滋病的傳播途徑主要有三條，其核心是通過(guò)性傳播和血傳播，一般的接觸并不能傳染艾滋病，如共同進(jìn)餐、握手等都不會(huì)傳染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性戀者、性亂交者、性病患者、靜脈吸毒者、應(yīng)用進(jìn)口血制品(1996年以前)。發(fā)病年齡主要是50歲以下青壯年。

　　3.發(fā)病機(jī)制

　　艾滋病的發(fā)病機(jī)制主要是CD4+T淋巴細(xì)胞在HIV直接和間接作用下，細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。由于其他免疫細(xì)胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。

　　第12題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn);

　　潛伏期為2～20日，一般7～13日。本病程可分為3個(gè)階段：

　　1.早期

　　起病后3日左右出現(xiàn)早期中毒綜合征，有“三癥狀”，即畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力，眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大。

　　2.中期

　　(1)流感傷寒型：流行期本型多見(jiàn)，多數(shù)病例僅有早期中毒癥狀，較重病例有高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化道癥狀、出血傾向等，可出現(xiàn)休克、呼吸心跳驟停等現(xiàn)象。

　　(2)肺大出血型：是無(wú)黃疸型鉤體病的常見(jiàn)死亡原因。在先兆期出現(xiàn)呼吸、心率進(jìn)行性增快、肺部有散在并逐漸增多的干啰音或濕啰音，如無(wú)及時(shí)有效的治療在短時(shí)內(nèi)進(jìn)入極期，患者臉色極度蒼白或青灰，咯血，X線可見(jiàn)雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片融合。進(jìn)入危重期，病人神志模糊轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸不規(guī)則，口鼻大量涌血，心跳減慢至停止。

　　(3)黃疸出血型：病后4～8日出現(xiàn)黃疸，10日左右達(dá)高峰，肝臟腫大并有觸痛，有出血、腎損害。急性，腎功能不全是本型常見(jiàn)的死因。

　　(4)腦膜腦炎型：病人有嚴(yán)重頭痛、煩躁、嗜睡、瞻妄、癱瘓等腦炎癥狀，重癥有昏迷、抽搐、急性腦水腫、腦疝及呼吸衰竭等，腦脊液分離鉤端螺旋體陽(yáng)性率較高。

　　3.恢復(fù)期

　　多數(shù)患者可恢復(fù)，少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱，眼后發(fā)癥和閉塞性腦動(dòng)脈炎。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)16：腰椎穿刺術(shù);

　　1.適應(yīng)證

　　各種原因引起的腦膜炎或腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、CNS血管炎及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、脊髓病變、多發(fā)性神經(jīng)根病變、椎管內(nèi)注射藥物、椎管造影。

　　2.禁忌證

　　顱內(nèi)高壓并有明顯的視盤水腫、懷疑后顱凹腫瘤、腰穿部位局部有感染、出血傾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人側(cè)臥位，屈頸抱膝，背彎成弓形，穿刺點(diǎn)一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線與背正中線的交點(diǎn))，也可用腰2～3或腰4～5間隙。常規(guī)消毒、鋪孔巾、戴手套等無(wú)菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內(nèi)、皮下浸潤(rùn)麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當(dāng)穿過(guò)韌帶與硬膜時(shí)可感阻力突然減小，抽出針芯，如見(jiàn)腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測(cè)壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時(shí)，成人進(jìn)針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。

　　4.腦脊液檢查

　　檢查細(xì)胞(紅、白、異常細(xì)胞)、生化和一些免疫指標(biāo)，以助診斷。側(cè)臥位腰穿腦脊液正常壓力80～180mmH2O，超過(guò)或低于正常值，提示顱壓增高或低顱壓;白細(xì)胞數(shù)(0～5)×106/L，10個(gè)以上即為異常;蛋白質(zhì)0.15～0.45g/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、占位、吉蘭-巴雷綜合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，細(xì)菌或真菌腦膜炎時(shí)常有葡萄糖和氯化物減少。

　　第14題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(周圍性)癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)及定位診斷;

　　1.解剖生理

　　下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，它接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)，是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的最后共同通路。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元將各方面來(lái)的沖動(dòng)組合起來(lái)，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞至運(yùn)動(dòng)終板，引起肌肉收縮。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓又稱周圍性癱瘓或弛緩性癱瘓，特點(diǎn)是癱瘓分布以肌群為主;肌張力降低;腱反射減低或消失;無(wú)病理反射;肌萎縮明顯;可有肌束性顫動(dòng);肌電圖有神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位。

　　3.定位診斷

　　(1)腦神經(jīng)核：所支配的腦神經(jīng)呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。定位見(jiàn)前述腦干部。

　　(2)脊髓前角細(xì)胞：弛緩性癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙，呈節(jié)段性分布。急性起病者最多見(jiàn)于脊髓前角灰質(zhì)炎，慢性起病者常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，且常有肌束性顫動(dòng)或肌纖維性顫動(dòng)。

　　(3)前根：呈節(jié)段性分布的弛緩性癱瘓，可伴有相應(yīng)肌群肌束顫動(dòng)。如后根同時(shí)受損，常伴根性疼痛和節(jié)段性感覺(jué)障礙。

　　(4)神經(jīng)叢：常引起一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓和感覺(jué)障礙及自主神經(jīng)功能障礙。

　　(5)周圍神經(jīng)：癱瘓及感覺(jué)障礙局限于該周圍神經(jīng)支配區(qū)。多發(fā)性神經(jīng)病變時(shí)出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性、弛緩性癱瘓和肌肉萎縮，并伴手套、襪子形感覺(jué)障礙及皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙等。

　　(6)脊髓圓錐(骶3-5和尾節(jié))：不累及錐體束，無(wú)下肢癱瘓，僅有肛門周圍和會(huì)陰部皮膚感覺(jué)缺失，呈鞍狀分布，可出現(xiàn)分離性感覺(jué)障礙，性功能障礙和大小便功能障礙。

　　(7)馬尾神經(jīng)根：下肢周圍性癱瘓，可為單側(cè)或不對(duì)稱，有根痛，大小便功能障礙后期出現(xiàn)。

　　第15題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：帕金森病的臨床表現(xiàn);

　　PD多于60歲以后發(fā)病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。主要表現(xiàn)有：

　　1.震顫

　　常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開(kāi)始，逐漸累及同側(cè)下肢、擴(kuò)展到對(duì)側(cè)肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現(xiàn)是靜止性震顫，拇指與屈曲的示指間呈“搓丸樣”動(dòng)作，安靜或休息時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失。少數(shù)患者，尤其是70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。部分患者可合并姿勢(shì)性震顫。

　　2.肌強(qiáng)直

　　表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺(jué)，故稱“鉛管樣強(qiáng)直”;部分患者因伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”.與錐體束損害出現(xiàn)的“折刀樣強(qiáng)直”不同。四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。

　　3.運(yùn)動(dòng)遲緩

　　表現(xiàn)為隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩;面部表情肌活動(dòng)減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”;手指作精細(xì)動(dòng)作如扣鈕、系鞋帶等困難;書(shū)寫時(shí)字越寫越小，呈現(xiàn)“寫字過(guò)小征”。

　　4.姿勢(shì)步態(tài)異常

　　站立時(shí)呈屈曲體姿，走路時(shí)啟動(dòng)困難，呈小步態(tài)，步伐逐漸變小變慢，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”，上肢的前后擺動(dòng)減少或完全消失。

　　5.其他癥狀

　　自主神經(jīng)癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進(jìn)所致之脂顏，汗腺分泌亢進(jìn)之多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起的頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙所致的直立性低血壓等。精神癥狀如認(rèn)知功能減退、抑郁和視幻覺(jué)等，但常不嚴(yán)重。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：創(chuàng)傷的急救;

　　對(duì)于危重創(chuàng)傷，首要的是搶救生命。在處理復(fù)雜傷情時(shí)，應(yīng)優(yōu)先解決危及生命和其他緊急的問(wèn)題。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放性和張力性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出等。

　　創(chuàng)傷急救應(yīng)從現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始，近年經(jīng)驗(yàn)證明“院前急救”和急診室或急診車手術(shù)搶救，能挽救不少危重傷者的生命，充分體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”。

　　1.具體措施

　　搶救危重患者的基本措施可概括為“ABC”的支持：即airway(氣道)、breathing(呼吸)、circulation(循環(huán))的支持，具體措施詳見(jiàn)下表：

　　2.急救注意事項(xiàng)：

　　(1)要有積極穩(wěn)定的情緒，緊張有序的工作;

　　(2)不可忽視沉默的傷員;

　　(3)防止搶救中的再損傷(血管神經(jīng)傷、脊柱脊髓傷);

　　(4)防止醫(yī)源性損害(肺水腫，溶血反應(yīng)等)。

　　第17題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：骨折的愈合過(guò)程;

　　1.血腫機(jī)化演進(jìn)期

　　在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無(wú)菌性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，進(jìn)而演變?yōu)槔w維結(jié)締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過(guò)程在骨折后2周完成。

　　2.原始骨痂形成期

　　骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成新骨(膜內(nèi)化骨)，新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內(nèi)骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內(nèi)纖維連接轉(zhuǎn)化為軟骨組織，稱為軟骨內(nèi)化骨，并在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內(nèi)骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4～8周。

　　3.骨痂改造塑型期

　　原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復(fù)活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。骨折痕跡完全清除。

　　第18題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過(guò)胎盤的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見(jiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　�、俳�(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大早出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第19題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)25：羊水過(guò)多;

　　1.定義及可能病因

　　在妊娠任何時(shí)期羊水量超過(guò)2000ml稱羊水過(guò)多。可能病因有：

　　(1)胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上消化道畸形最常見(jiàn);

　　(2)多胎妊娠，以單卵雙胎居多;

　　(3)孕婦和胎兒的各種疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血;

　　(4)胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著;

　　(5)特發(fā)性羊水過(guò)多，其原因不明。

　　2.臨床特點(diǎn)

　　(1)急性羊水過(guò)多：多發(fā)生在妊娠20～24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至發(fā)紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過(guò)大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰水腫及靜脈曲張。

　　(2)慢性羊水過(guò)多：多發(fā)生在妊娠28～32周，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見(jiàn)腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不到。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤早剝。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度超過(guò)7cm或羊水指數(shù)法>18cm為過(guò)多。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、雙胎等。

　　(2)神經(jīng)管缺陷胎兒的檢測(cè)：胎兒畸形易合并cm過(guò)多。最常應(yīng)用的檢測(cè)方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量測(cè)定。開(kāi)放性神經(jīng)管缺損胎兒，羊水AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。母血AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

　　4.處理

　　處理主要取決于胎兒有無(wú)畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。羊水過(guò)多合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過(guò)多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過(guò)多的程度與胎齡決定處理方法：

　　(1)癥狀嚴(yán)重孕婦無(wú)法忍受(胎齡不足37周)者應(yīng)穿刺放羊水：一次放羊水水量不超過(guò)1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤及胎兒。

　　(2)前列腺素抑制劑消炎痛治療：2.0～2.2mg/(kg•d)，用藥1～4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。

　　(3)妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。

　　(4)癥狀較輕可繼續(xù)妊娠，低鹽飲食，嚴(yán)密觀察羊水量。

　　第20題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢惡性腫瘤中最常見(jiàn)者，占40%～50%，多為雙側(cè)，半實(shí)質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿乳頭、質(zhì)脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預(yù)后不同，5年存活率前者達(dá)90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長(zhǎng)，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側(cè)多見(jiàn)，預(yù)后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見(jiàn)。交界性瘤很少見(jiàn)。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%～24%。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

　　2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

　　好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85%～97%，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無(wú)性細(xì)胞瘤：中度惡性的實(shí)性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，放療特別敏感。純無(wú)性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90%。

　　(3)內(nèi)胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見(jiàn)于兒童及青少年。產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監(jiān)護(hù)的重要標(biāo)志物，預(yù)后差。

　　3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤：來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織。

　　(1)顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，可發(fā)生腺癌。

　　(2)卵泡膜細(xì)胞瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。卵泡膜細(xì)胞瘤少見(jiàn)，預(yù)后好。

　　4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見(jiàn)的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結(jié)腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～10%。庫(kù)肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道;為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無(wú)粘連，實(shí)性，膠質(zhì)樣，多伴腹水;鏡下典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。

　　第21題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療;

　　1.一般治療

　　改善全身情況，貧血嚴(yán)重者需輸血。保證充分休息。流血時(shí)間長(zhǎng)者給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用一般止血藥物等。

　　2.藥物治療

　　內(nèi)分泌治療極有效，對(duì)不同年齡的對(duì)象采取不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復(fù)功能和排卵;更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。

　　(1)止血：對(duì)大量出血患者，要求在性激素治療6小時(shí)內(nèi)明顯見(jiàn)效，24～48小時(shí)內(nèi)血止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有無(wú)器質(zhì)性病變存在。

　　雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應(yīng)用何種雌激素，2周后開(kāi)始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時(shí)撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

　　孕激素：無(wú)排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果;②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮(婦康片)5～7.5mg、甲地孕酮(婦寧片)8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時(shí)口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應(yīng)用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

　　(2)調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個(gè)周期。方法如下：

　　雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開(kāi)始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時(shí)用完停藥后3～7日即出血。用三個(gè)周期后常能自發(fā)排卵。

　　雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

　　口服復(fù)方避孕藥(含雌、孕激素)也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。

　　(3)促進(jìn)排卵：用于青春期和育齡期功血者。

　　克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長(zhǎng)期服用。

　　人絨毛膜促性腺激素(HCG)：監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。

　　人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)：排卵率可達(dá)90%。

　　3.手術(shù)治療

　　以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過(guò)40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)或子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，尤其對(duì)施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。

　　第22題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題主要考核宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理。原理是①干擾著床;②影響受精卵發(fā)育;③宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變;④宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，有毒害胚胎作用;⑤對(duì)抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性。因此選擇C。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：宮內(nèi)節(jié)育器;

　　1.種類：大致可分為兩大類。

　　(1)惰性宮內(nèi)節(jié)育器：由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。

　　(2)活性宮內(nèi)節(jié)育器：其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，借以提高避孕效果。

　�、賻с~宮內(nèi)節(jié)育器

　　帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：是我國(guó)目前臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。帶銅T形器按宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)制成，以塑料為支架，縱桿上繞以銅絲，或在縱桿或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時(shí)間延長(zhǎng)至15年。根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時(shí)稱TCu-200，其他型號(hào)尚有TCu220、TCu380A等。帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)。TCu380A是目前國(guó)際公認(rèn)性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器。

　　帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器(VCu-IUD)：我國(guó)常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。其形狀更接近宮腔形態(tài)，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。

　�、谒幬锞忈寣m內(nèi)節(jié)育器：或含孕激素，或含孕激素，或含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑等，尚未推廣。

　　2.宮內(nèi)節(jié)育器放置的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

　　凡育齡婦女要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無(wú)禁忌證者均可給予放置。禁忌證有：①月經(jīng)過(guò)多過(guò)頻;②生殖道急、慢性炎癥;③生殖器官腫瘤;④子宮畸形;⑤宮頸過(guò)松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂;⑥嚴(yán)重全身性疾患。

　　(1)放置時(shí)間：常規(guī)為月經(jīng)干凈后3～7日放置，人工流產(chǎn)后立即放置，脫落率及因癥取出率低。產(chǎn)后一般在滿3個(gè)月、剖宮產(chǎn)后半年放置。哺乳期放置應(yīng)先排隊(duì)早孕可能。

　　(2)節(jié)育器大小選擇：T型節(jié)育器依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號(hào)3種。宮腔深度在7cm以下用26號(hào)。

　　(3)放置方法：外陰部常規(guī)消毒鋪巾，雙合診復(fù)查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測(cè)宮腔深度。一般不需擴(kuò)張宮頸管，頸管較緊者應(yīng)以宮頸擴(kuò)張器順序擴(kuò)至6號(hào)。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無(wú)出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器。

　　3.副反應(yīng)及并發(fā)癥防治

　　(1)副反應(yīng)

　�、俪鲅嚎沙霈F(xiàn)經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期中點(diǎn)滴出血。月經(jīng)過(guò)多者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，并選用氟滅酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血環(huán)酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中藥止血寧、云南白藥。經(jīng)治療無(wú)效者，應(yīng)半節(jié)育器取出，改用其他方法避孕。

　�、谘�、腹墜、節(jié)育器與宮腔大小或形態(tài)不符、位置下移引起子宮收縮所致。可使用解痙藥，必要時(shí)更換節(jié)育器。

　　(2)并發(fā)癥防治

　　①感染：術(shù)時(shí)消毒不嚴(yán)，術(shù)后短期內(nèi)性交或盆浴均可引起上行感染。應(yīng)予抗炎治療，病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)取出IUD。

　　②節(jié)育器嵌頓：節(jié)育器過(guò)大、放置時(shí)損傷宮壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)取出。

　　③節(jié)育器異位多由操作不當(dāng)，戳穿子宮壁，將節(jié)育器放置于子宮外。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出，適宜絕育者可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

　�、苊撀浠驇魅焉铮汗�(jié)育器選擇不當(dāng)，位置下移、宮口過(guò)松、月經(jīng)量多等易引起脫落或帶器妊娠。IUD脫落確診后，如要求再放，應(yīng)選擇合適型號(hào)或種類。帶器妊娠應(yīng)及時(shí)終止妊娠，取出IUD。

　　4.節(jié)育器的取出

　　(1)取器適應(yīng)證：①因副反應(yīng)治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥者;②改用其他避孕措施或絕育者;③帶器妊娠者;④計(jì)劃再生育者;⑤放置期限已滿要求更換者;⑥絕經(jīng)1年者。

　　(2)取器時(shí)間：①月經(jīng)干凈后3～7天;②持續(xù)陰道流血者，應(yīng)服抗炎藥物3天再取出IUD;③帶器妊娠可予人工流產(chǎn)手術(shù)同時(shí)取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前應(yīng)通過(guò)宮頸口尾絲或B超、X線檢查確定宮腔內(nèi)是否有節(jié)育器及其類型。步驟：①消毒、鋪巾檢查等與放置術(shù)同;②探查宮腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出(不用探查宮腔)。無(wú)尾絲者，以取環(huán)鉤鉤住節(jié)育器牽引取出。取器困難者應(yīng)在B超監(jiān)護(hù)下操作。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅(qū)期)

　　約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽(yáng)性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)，最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和語(yǔ)言障礙;眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結(jié)腦

　　約占6.2%，主要表現(xiàn)以下特點(diǎn)：

　　(1)嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現(xiàn)時(shí)血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn);

　　(5)當(dāng)顱外結(jié)核病變極其嚴(yán)重時(shí)，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識(shí)別;

　　(6)在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)15：支氣管肺炎的對(duì)癥治療;

　　1.氧療

　　一般用鼻前庭導(dǎo)管，氧流量為0.5～1L/min;氧濃度不超過(guò)40%;氧宜濕化，以免損害氣道纖毛上皮細(xì)胞及使痰液粘稠。缺氧明顯者宜用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)使用人工呼吸器。

　　2.保持呼吸道通暢

　　(1)祛痰劑;復(fù)方甘草合劑;

　　(2)霧化吸入：α糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;

　　(3)支氣管解痙劑;對(duì)喘憋嚴(yán)重者可選用;④保證液體攝入量，有利于痰液排出。

　　3.心力衰竭的治療

　　除除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時(shí)可用洋地黃制劑強(qiáng)心治療。

　　4.腹脹的治療

　　伴低鉀血癥者，及時(shí)補(bǔ)鉀;如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg.亦可聯(lián)用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml靜滴，2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一般2～4次可緩解。

　　5.感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。

　　6.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點(diǎn);

　　腎臟有許多生理功能，概括可分為：

　　1.排泄體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物，如尿素、有機(jī)酸等;

　　2.調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定;

　　3.腎內(nèi)分泌功能，能產(chǎn)生和分泌腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽酶、促紅細(xì)胞生成素、利鈉激素，1，25-(OH)2D3等。

　　但嬰幼兒腎臟的生理功能尚未完全成熟，直到1～1.5歲才能達(dá)到成人水平。表現(xiàn)為;

　　(1)腎小球?yàn)V過(guò)功能：新生兒腎皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，由于心搏出量小、動(dòng)脈 血壓低所致腎灌注不足，腎入球與出球小動(dòng)脈阻力高及濾過(guò)膜面積小，故新生兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率僅為20ml/(min•1.73m2)，生后1周為成人的1/4，3～6月為成人的1/2，6～12月為成人的3/4，故影響過(guò)量水、電解質(zhì)的排出。

　　(2)腎小管的重吸收和排泄功能：新生兒近曲小管顯微結(jié)構(gòu)與成人無(wú)區(qū)別，但腎小管刷狀緣不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖腎閾減低，易發(fā)生糖尿。近端腎小管吸收鈉能力不足，如輸入不足，可致低鈉血癥。新生兒血漿中醛固酮水平較高，有利于保鈉，但腎小管調(diào)節(jié)能力有限，過(guò)多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。生后10天內(nèi)，血鉀水平高，排鉀能力有限，故有高鉀血癥傾向，應(yīng)避免鉀離子的輸入。

　　(3)濃縮和稀釋功能：新生兒及嬰幼兒由于腎小球?yàn)V過(guò)率低、腎小管功能不成熟、髓袢較短、腎小管對(duì)血管加壓素反應(yīng)差，間質(zhì)難以建立濃度梯度，內(nèi)髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相對(duì)不足，故尿濃縮功能降低。嬰兒每由尿中排出1 mmol溶質(zhì)所需水分為成人的2～3倍。嬰幼兒脫水時(shí)尿滲透壓最高不超過(guò)700mmol/L，成人為1400mmol/L。故入量不足時(shí)易發(fā)生脫水現(xiàn)象，甚至誘發(fā)急性腎功能不全。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至400mmol/L，但利尿速度慢，水負(fù)荷過(guò)重時(shí)易出現(xiàn)水腫。

　　(4)酸堿平衡功能：新生兒生后為輕度酸中毒狀態(tài)，腎小管重吸收HCO3-及分泌H+、NH3能力低，且磷酸鹽排泄少，故易發(fā)生酸中毒。

　　(5)腎臟的內(nèi)分泌功能：腎臟是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，它可以產(chǎn)生腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2D3、新肽釋放酶、利鈉激素等，對(duì)血壓、水電解質(zhì)平衡、紅細(xì)胞生成和鈣磷代謝起重要作用。新生兒血漿、血管緊張素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率較低。促紅細(xì)胞生成素在胎兒期合成較多，生后隨血氧分壓的增高而合成減少。

　　第26題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：化膿性腦膜炎的診斷;

　　早期正確的診斷及治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。凡遇有下列情況應(yīng)警惕化腦的可能：

　　1.嬰兒有不明原因的高熱，持續(xù)不退，經(jīng)一般治療無(wú)效;

　　2.患兒有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、頭面部膿癤、敗血癥，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　3.有皮膚竇道或腦脊膜膨出、頭顱外傷，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　4.嬰幼兒初次高熱驚厥、但不能以一般高熱驚厥解釋者。對(duì)上述可疑病例應(yīng)及時(shí)作腦脊液檢查，以明確診斷。不同病原體腦膜炎的腦脊液改變?nèi)缦卤恚?/P>

　　典型化腦的腦脊液外觀混濁甚至呈膿樣;壓力明顯增高;白細(xì)胞數(shù)顯著增多達(dá)1000×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主;糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L，甚至為零，蛋白質(zhì)含量增多，常>1000mg/L。有時(shí)在疾病早期菌血癥時(shí)腦脊液常規(guī)檢查可正常，此時(shí)腦脊液或血中細(xì)菌培養(yǎng)已可為陽(yáng)性，因此1天后應(yīng)再次復(fù)查腦脊液。就診前過(guò)短期不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒，其腦脊液改變可不典型，細(xì)菌培養(yǎng)亦可為陰性，應(yīng)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)謹(jǐn)慎判斷以免誤診。

　　明確致病菌是有效治療的保證。化腦的確診必須依靠腦脊液涂片，細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)流免疫電泳等抗原檢查法。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1.盡量在使用抗生素前采集標(biāo)本;

　　2.標(biāo)本必須收集在無(wú)菌玻璃試管內(nèi)，并在何溫條件下迅速送檢;

　　3.最好分別在有氧和無(wú)氧條件下進(jìn)行培養(yǎng);

　　4.經(jīng)過(guò)治療者，應(yīng)在培養(yǎng)基內(nèi)加對(duì)氨苯甲酸及青霉素酶，以提高陽(yáng)性率。

　　化腦患兒進(jìn)行腰穿的禁忌證：

　　1.患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高等顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn);

　　2.嚴(yán)重心肺功能不全或休克;

　　3.腰穿局部皮膚感染。對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的患兒，腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內(nèi)壓，半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，以防發(fā)生腦疝。

　　第27題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：苯的接觸途徑及毒作用表現(xiàn);

　　苯屬芳香烴類化合物，有特殊芳香氣味。常溫下為油狀液體，沸點(diǎn)80.1℃，蒸氣密度為2.8。微溶于水，易溶于乙醇、乙醚及丙酮等有機(jī)溶劑。

　　1.苯廣泛用于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，接觸的途徑有：

　　(1)煤焦油分餾或石油裂解生產(chǎn)苯及其同系物甲苯、二甲苯時(shí)。

　　(2)用作化工原料，如生產(chǎn)酚、硝基苯、香料、藥物，合成纖維、塑料、染料等。

　　(3)苯用作溶劑及稀釋劑，如制藥、橡膠加工、有機(jī)合成及印刷等工業(yè)中用作溶劑;在噴漆制鞋行業(yè)中用作稀釋劑。

　　(4)在現(xiàn)代生活中，住宅裝潢、工藝品等制作方面。

　　2.毒作用表現(xiàn)

　　(1)急性中毒

　　急性苯中毒是由于短時(shí)間在通風(fēng)不良的作業(yè)場(chǎng)所，例如在密閉船艙、室內(nèi)噴液時(shí)吸入大量苯蒸氣而引起。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕者出現(xiàn)粘膜刺激癥狀，患者訴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，隨后出現(xiàn)興奮或酒醉狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生昏迷、抽搐、血壓下降、呼吸和循環(huán)衰竭。目前急性中毒罕見(jiàn)。

　　(2)慢性中毒

　　以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)。患者常有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)。造血系統(tǒng)損害以白細(xì)胞數(shù)減少最常見(jiàn)，主要為中性粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞數(shù)低于4×109/L有診斷意義。除數(shù)量變化外，中性粒細(xì)胞中出現(xiàn)中毒顆�；蚩张輹r(shí)，示有退行性變化。此外，血小板亦出現(xiàn)降低，皮下及粘膜有出血傾向，血小板數(shù)減至80×109/L有診斷意義。出血傾向與血小板數(shù)往往不平行。中毒晚期可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，致再生障礙性貧血。苯尚可引起白血病。

　　(3)局部作用

　　皮膚經(jīng)常直接接觸苯，可因脫脂而變干燥、脫屑以致皸裂，有的出現(xiàn)過(guò)敏性濕疹。

　　第28題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：醫(yī)德評(píng)價(jià)的依據(jù);

　　醫(yī)德評(píng)價(jià)的依據(jù)包括醫(yī)學(xué)動(dòng)機(jī)和效果、醫(yī)學(xué)目的和手段的統(tǒng)一。

　　醫(yī)務(wù)人員的行為和活動(dòng)是由主觀動(dòng)機(jī)與客觀效果構(gòu)成的，而主觀動(dòng)機(jī)要轉(zhuǎn)化為客觀效果，還必須要經(jīng)過(guò)一個(gè)目的與手段的中介環(huán)節(jié)。那么，在評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的行為和活動(dòng)時(shí)，究竟是看主觀動(dòng)機(jī)或是看客觀效果，是看目的或是看手段，這就是醫(yī)德評(píng)價(jià)的依據(jù)。根據(jù)唯物主義的辯證觀點(diǎn)，醫(yī)德評(píng)價(jià)應(yīng)堅(jiān)持動(dòng)機(jī)與效果、目的與手段的辯證統(tǒng)一，防止片面的以唯動(dòng)機(jī)論或唯效果論、以唯目的論或唯手段論去評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的行為和活動(dòng)。依據(jù)醫(yī)學(xué)目的選擇醫(yī)療手段，必須遵循一定的原則，即：有效性原則、優(yōu)化原則、一致性原則和社會(huì)性原則。

　　第29題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：第一章 總則;

　　第一條 為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。

　　第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

　　注解：

　　1.概念：本條例中所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。

　　2.根據(jù)醫(yī)療事故的概念，認(rèn)定醫(yī)療事故必須具備以下要件：

　　(1)行業(yè)主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員;

　　(2)行為主體實(shí)施了違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程;

　　(3)行為主體所實(shí)施的行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中;

　　(4)行為主體所實(shí)施的行為造成了患者人身?yè)p害的后果;

　　給病員造成危害的結(jié)果，必須符合“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”。不及這種程度，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。屬下列情況者應(yīng)區(qū)別對(duì)待：

　　在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物;開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位，造成較大創(chuàng)傷;或造成嚴(yán)重毀容等，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。但反應(yīng)輕微，或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術(shù)，或異物被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、取出，無(wú)明顯不良后果者，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。其中在體腔、術(shù)野遺留物給患者雖造成痛苦和創(chuàng)傷，但是再手術(shù)取出后并未致殘或遺有功能紊亂，在事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中劃為醫(yī)療事故。未寫此類醫(yī)療過(guò)失為醫(yī)療事故是為了減少矛盾，而在事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中把這些情況劃為事故，是為嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，保護(hù)患者利益和尊重既往處理的慣例。

　　(5)行為主體主觀上是因?yàn)檫^(guò)失才造成了患者人身?yè)p害的后果;

　　過(guò)失，是指行為人由于疏忽大意和過(guò)于自信的兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。過(guò)失與故意的屬性根本不同，醫(yī)療事故屬于過(guò)失，不是故意。此外，尚有因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足造成的技術(shù)過(guò)失，與疏忽大意和過(guò)于自信過(guò)失有所不同，在實(shí)踐中有加以區(qū)別的必要。

　　疏忽大意過(guò)失：是指在醫(yī)療事故的發(fā)生中，根據(jù)行為人相應(yīng)職稱和崗位責(zé)任制要求，應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到和可以預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能造成對(duì)病員的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茴A(yù)見(jiàn)到，或?qū)τ谖：ΣT生命、健康的不當(dāng)做法，應(yīng)當(dāng)作到有效的防范，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茏龅剑率刮：Πl(fā)生。如不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責(zé)，對(duì)危重病員推諉、拒治;對(duì)病史采集、病員檢查、處理漫不經(jīng)心，馬虎草率;或擅離職守;或遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請(qǐng)示，也不請(qǐng)人幫助，一味蠻干;或擅自做無(wú)指征和有禁忌癥的手術(shù)和檢查等，而造成了對(duì)病員的危害結(jié)果。

　　過(guò)于自信過(guò)失：是指行為人雖然預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能給病員導(dǎo)致危害結(jié)果，但是輕信借助自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致了判斷上和行為上的失誤，致使對(duì)病員的危害結(jié)果發(fā)生。

　　構(gòu)成醫(yī)療事故過(guò)失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點(diǎn)。

　　違法性：在醫(yī)療事故中主要是指違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。這些可以是成文的，也可以是約定俗成大家都在實(shí)踐中遵循的。但違法并不等于犯罪，這點(diǎn)要正確的理解和解釋。

　　危害性：是危害行為的基本屬性。在實(shí)踐中不能因?yàn)樾袨槿擞幸话氵^(guò)失行為就與醫(yī)療事故關(guān)聯(lián)，必須視其行為實(shí)際上是否造成了對(duì)病員的危害。

　　醫(yī)療技術(shù)事故，指根據(jù)行為人的相應(yīng)職稱或相似情況下的一般水平，限于能力不及或經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生診療護(hù)理工作中的失誤，導(dǎo)致不良后果的。

　　(6)行為主體所實(shí)施的行為和損害結(jié)果之間必須存在直接的因果關(guān)系。

　　第三條 處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開(kāi)、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。

　　第四條 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)十二等：

　　一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的;(分甲、乙兩等)

　　一級(jí)甲等醫(yī)療事故：是指造成患者死亡的。

　　一級(jí)乙等醫(yī)療事故：是指造成重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理的情況。

　　二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;(分甲、乙、丙、丁四等)

　　二級(jí)甲等醫(yī)療事故：造成器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能人工償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理情形的;

　　二級(jí)乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理;

　　二級(jí)丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理;

　　二級(jí)丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理;

　　三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;(分五等)

　　三級(jí)甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。

　　具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　注解：

　　醫(yī)療事故分為責(zé)任事故和技術(shù)事故兩類。這種分類主要是從我國(guó)的實(shí)際情況出發(fā)而制定的。盡管在實(shí)踐中兩者多有交叉，但是依其所占的主要份量來(lái)進(jìn)行分類，還是不難定性的。據(jù)此，醫(yī)療責(zé)任事故是指責(zé)任人因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等失職行為為主要原因所致的事故。醫(yī)療技術(shù)事故是指責(zé)任人因?qū)I(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足為主要原因?qū)е略\療護(hù)理失誤所致的事故。

　　第30題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　第三單元 血液與藥品監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：第二章 輸血申請(qǐng);

　　第五條 申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(血庫(kù))備血。

　　第六條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字�！遁斞委熗鈺�(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

　　第七條 術(shù)前自身貯血由輸血科(血庫(kù))負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

　　第八條 親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科(血庫(kù))填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)(室)無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

　　第九條 患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科(血庫(kù))或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科(血庫(kù))和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程和監(jiān)護(hù)。

　　第十條 對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

　　第十一條 新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科(血庫(kù))人員共同實(shí)施。

　　第31題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　臨床上應(yīng)用局部麻醉藥普魯卡因的作用是阻斷了神經(jīng)纖維的鈉通道，因此動(dòng)作電位不再產(chǎn)生;使神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生改變。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：神經(jīng)-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過(guò)程;

　　當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)沿軸突傳導(dǎo)到神經(jīng)末梢時(shí)，神經(jīng)末梢產(chǎn)生動(dòng)作電位，在動(dòng)作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開(kāi)放，細(xì)胞間隙中的一部分Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)，促使囊泡向軸突膜內(nèi)側(cè)靠近，并與軸突膜融合，通過(guò)出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至接頭間隙。當(dāng)ACh通過(guò)擴(kuò)散到達(dá)終板膜時(shí)，立即同集中存在于該處的特殊化學(xué)門控通道分子的2個(gè)α-亞單位結(jié)合，由此引起蛋白質(zhì)內(nèi)部構(gòu)象的變化，導(dǎo)致通道的開(kāi)放，結(jié)果引起終板膜對(duì)Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現(xiàn)Na+的內(nèi)流和K+的外流，其總的結(jié)果使終板膜處原有的靜息電位減小，即出現(xiàn)終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細(xì)胞膜去極化而達(dá)到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發(fā)一次沿整個(gè)肌細(xì)胞膜傳導(dǎo)的動(dòng)作電位，從而完成了神經(jīng)纖維和肌細(xì)胞之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經(jīng)t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對(duì)1的，亦即運(yùn)動(dòng)纖維每有一次神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)末梢，都能“可靠地”使肌細(xì)胞興奮一次，誘發(fā)一次收縮。

　　第32題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：阿司匹林的不良反應(yīng);

　　1.胃腸道反應(yīng)

　　口服可引起上腹不適、惡心、嘔吐，為藥物直接刺激胃粘膜所致，大劑量時(shí)可刺激延腦催吐化學(xué)感受區(qū)，也可致惡心及嘔吐。大劑量、長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí)可引起胃潰瘍及不易察覺(jué)的胃出血。

　　2.凝血障礙

　　一般治療量即可抑制血小板聚集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。大劑量(5g/d以上)或長(zhǎng)期服用，還能抑制凝血酶原形成，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，維生素K可以預(yù)防之。

　　3.過(guò)敏反應(yīng)

　　少數(shù)患者出現(xiàn)尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫及過(guò)敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可誘發(fā)哮喘，即為“阿司匹林哮喘”，并非由抗原-抗體反應(yīng)引起，而與藥物抑制PG合成進(jìn)而引起白三烯及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物等內(nèi)源性支氣管收縮物水平升高有關(guān)。這種哮喘用腎上腺素治療無(wú)效。

　　4.水楊酸反應(yīng)

　　大劑量(5g/d)用藥時(shí)，可見(jiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴和視、聽(tīng)力減退，上述反應(yīng)稱為水楊酸反應(yīng)。

　　第33題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　耐青霉素的金葡菌感染用青霉素G無(wú)效，而頭孢氨卡、頭孢唑林、慶大霉素雖對(duì)耐青霉素的金葡菌有效，但患者有慢性腎盂腎炎，上述三藥不宜應(yīng)用，故A、B、D、E可排除。苯唑西林對(duì)耐藥金葡菌有效又無(wú)腎毒性，患者青霉素試敏陰性，可選用。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：β-內(nèi)酰胺類抗生素---青霉素類;

　　1.青霉素G的抗菌作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

　　(1)青霉素G(卡青霉素)的抗菌作用

　　青霉素是從青霉菌培養(yǎng)液中提得的抗生素，其中以青霉素G為最優(yōu)，是目前治療敏感菌(如多數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌及桿菌、革蘭陰性球菌如腦膜炎球菌、淋球菌，梅毒螺旋體等)所致的各種感染的首選藥。

　　(2)臨床應(yīng)用

　�、儆糜谥委熑苎枣溓蚓鸬谋馓殷w炎、猩紅熱、敏感葡萄球菌感染、氣性壞疽、梅毒、鼠咬熱，草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等。

　�、谶�可治療放線菌病、鉤端螺旋體病、回歸熱等;它是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的首選藥。

　�、鄯窝浊蚓碌拇笕~性肺炎、中耳炎和腦膜炎球菌引起的腦膜炎，與抗毒素合用治療破傷風(fēng)、白喉。

　　(3)不良反應(yīng)

　　常見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，如藥疹、血清病型反應(yīng)等，嚴(yán)重者為過(guò)敏性休克。為防止過(guò)敏反應(yīng)，用前應(yīng)詳細(xì)底部用藥史、藥物過(guò)敏史，并進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。一量發(fā)生過(guò)敏性休克，立即注射腎上腺素?fù)尵�。此外，肌注可產(chǎn)生局部疼痛，青霉素G鉀鹽或鈉鹽大量靜脈注射易引起高鉀血癥或高鈉血癥，鞘內(nèi)注射可引起腦膜或神經(jīng)刺激癥狀。

　　2.氨卡西林

　　為廣譜青霉素，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的作用，對(duì)腸球菌的作用優(yōu)于青霉素。對(duì)青霉素敏感的金葡菌等的效力不如青霉素。主要用于傷寒、副傷寒和革蘭陰性桿菌敗血癥，肺部、尿路及膽道感染等。嚴(yán)重者應(yīng)合用氨基甘類抗生素。

　　3.阿莫西林

　　抗菌譜與抗菌活性與氨卡西林相似，但對(duì)肺炎球菌和變形桿菌的殺菌作用較氨卡西林強(qiáng)。用于治療下呼吸道感染(尤其是肺炎球菌引起的)效果超過(guò)氨卡西林。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：第一代頭孢菌素的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用;

　　第一代中常用的有頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等。

　　1.特點(diǎn)

　　(1)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較第二、三代強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌的作用較差。

　　(2)對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍可被革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺酶所破壞。

　　(3)對(duì)腎臟有一定毒性。

　　2.臨床應(yīng)用

　　主要用于耐藥金葡菌感染。頭孢唑啉肌內(nèi)注射后血藥濃度在第一代中最高，故更為廣泛使用。口服主要用于輕、中度呼吸道和尿路感染。

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