第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第34題

　　試題答案：D

　　第35題

　　試題答案：A

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：Crohn病的臨床表現(xiàn);

　　本病起病緩慢，病程較長。多數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，類似闌尾炎或腸梗阻。多數(shù)患者因病理改變、病變部位、病程不同，而致臨床表現(xiàn)、病情輕重、病程發(fā)展在個例差別較大。

　　1.腹痛

　　常位于右下腹或臍周，餐后發(fā)生，多為痙攣性陣痛，腸鳴音增加，排便后暫時緩解�？沙食掷m(xù)性腹痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內膿腫形成。有時為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。

　　2.腹瀉

　　病變腸段的炎癥、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉先是間歇性發(fā)作，病程后期轉為持續(xù)性。糞便糊狀，多無膿血或粘液;病變涉及結腸下段或肛門直腸者，有粘液血便，伴里急后重。

　　3.發(fā)熱

　　腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。多呈間歇性低熱或中等度熱，少數(shù)為弛張高熱。

　　4.瘺管形成

　　潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，外瘺通向腹壁或肛周皮膚。腸段間內瘺加重腹瀉、營養(yǎng)不良，使全身情況惡化。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而致繼發(fā)性感染。

　　5.腹塊

　　因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成，�？蓲屑案箟K，以右下腹與臍周為多見。腫塊邊緣一般不很清楚，質地中等，有壓痛，因粘連而多固定。

　　6.肛門直腸周圍病變

　　部分患者有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等。

　　7.全身性與腸外表現(xiàn)

　　嚴重患者有明顯消瘦，貧血，低蛋白血癥，骨質疏松。急性發(fā)作與重癥者有水、電解質平衡紊亂。未成年患者有生長發(fā)育障礙。部分病人有腸外表現(xiàn)，如杵狀指、關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、血管炎、慢性活動性肝炎或脾腫大等。

　　第37題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：胰島素治療;

　　1.適應證

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有嚴重應激時;(3)2型糖尿病口服降糖藥失效時;(4)1型、2型糖尿病鑒別有困難，血糖過高需控制高糖毒性時;(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷;(6)有嚴重慢性并發(fā)癥時;(7)手術前后;(8)妊娠。

　　2.制劑類型

　　按作用快慢及持續(xù)時間可分為短、中、長效三類。目前臨床多用動物胰腺提取及用重組DNA技術合成的人胰島素兩種。當改用人胰島素時應注意低血糖危險性增加。

　　3.使用原則及劑量調節(jié)

　　應在飲食治療、體力活動基礎上使用。對2型病人可選用中效胰島素。早、晚餐前半小時皮下注射，開始劑量宜小，如每次4u，以后隔數(shù)天根據(jù)療效調節(jié)，直至良好控制。1型病人一般初起應使用短效胰島素，每餐前半小時或臨睡前再加一次皮下注射，劑量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，臨睡前最少。如未能達到滿意控制，則需要強化胰島素治療，一般采用多次、多成分皮下注射或持續(xù)皮下胰島素輸注兩種方法。強化治療時低血糖發(fā)生常明顯增加，應注意避免、及早識別與處理。

　　4，胰島素抗藥性與副作用

　　胰島素抗藥性是指無應激和拮抗胰島素等因素存在的情況下，每日胰島素量超過200u，并持續(xù)48小時以上。胰島素主要副作用是低血糖。還應注意識別低血糖后反應性高血糖(Somogyi現(xiàn)象)，以避免胰島素劑量調節(jié)上的錯誤。此外，胰島素治療初期�？沙霈F(xiàn)輕度浮腫及視力模糊，胰島素過敏及注射部位皮下脂肪萎縮等較少見，但仍可發(fā)生。

　　第38題

　　試題答案：D

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn);

　　典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期5期經(jīng)過。重型患者可以出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發(fā)熱期

　　除了發(fā)熱之外，主要表現(xiàn)全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長，病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細血管損害表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見于眼結膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見于腋下和胸背部，常呈索點狀和搔抓樣淤點。粘膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點。滲出性水腫表現(xiàn)在球結膜水腫，眼球轉動時有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥，水電解質紊亂，嚴重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質補充不足或繼發(fā)感染，可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

　　5.恢復期

　　經(jīng)過多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第40題

　　試題答案：A

　　第41題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腸梗阻的診斷;

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片以確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意下列幾個問題：

　　1.是單純性還是絞窄性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　2.是機械性腸梗阻還是麻痹性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　3.是高位還是低位腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　盡可能尋找梗阻原因，應根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機械性腸梗阻的病人應仔細檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內小兒，則腸套疊多見�；紫x團所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。

　　第42題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：類風濕性關節(jié)炎;

　　類風濕性關節(jié)炎是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對稱性的關節(jié)炎。它的特征是病程慢、關節(jié)痛和腫脹反復發(fā)作，關節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結締組織疾病的局部表現(xiàn)。

　　本病是由許多致病機制的復雜因素相互干擾而引起的，與免疫機制有關。病變主要累及滑膜，繼之滑膜下組織，最終引起軟骨壞死并破壞軟骨下骨，造成關節(jié)僵硬，畸形，直至骨性強直。好發(fā)年齡20～45歲，女性多見，病程緩慢，常有急性發(fā)作。往往對稱性關節(jié)疼痛，關節(jié)有壓痛，活動受限，久之形成關節(jié)畸形。實驗室檢查70%的病例可出現(xiàn)類風濕因子陽性。X線表現(xiàn)為早期軟組織陰影增大、骨質疏松，關節(jié)間隙因積液而增寬。晚期關節(jié)軟骨下有囊腔形成，關節(jié)間隙因軟骨面被破壞而狹窄，關節(jié)間隙消失或骨性強直。

　　1.診斷

　　1978年美國風濕病協(xié)會修訂的診斷標準是：

　　(1)晨起關節(jié)僵硬至少1小時;

　　(2)3個或3個以上關節(jié)腫;

　　(3)腕、掌指關或近端指間關節(jié)腫;

　　(4)對稱性關節(jié)腫;

　　(5)皮下結節(jié);

　　(6)手X線片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質疏松;

　　(7)類風濕因子陽性(滴度>l;32)。

　　上述1～4項應≥6周。具備4條或4條以上可確診。

　　2.治療

　　目的是讓病人了解病的性質和病程，以便配合治療，緩解疼痛;抑制炎性反應，消除關節(jié)腫脹;保持關節(jié)功能，防止發(fā)生畸形;糾正關節(jié)畸形，改善肢體功能。

　　手術治療：早期可作受累關節(jié)滑膜切除術，以減少關節(jié)液滲出，防止血管翳形成，保護軟骨和軟骨下骨組織，改善關節(jié)功能;也可在關節(jié)鏡下行關節(jié)清理、沖洗及滑膜切除術;至后期，可作關節(jié)成形術或全關節(jié)置換術。手的尺偏畸形可作掌指關節(jié)成形術或用硅酮橡膠作人工手指關節(jié)置換術.糾正畸形，恢復功能。

　　第43題

　　試題答案：A

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是指各種原因導致腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因為顱內動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)、顱內腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因�；颊咄蝗粍×翌^痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。

　　有的患者不出現(xiàn)眩暈、項背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經(jīng)損害：以一側動眼神經(jīng)癱瘓常見，占6%～20%，提示同側頸內動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運動區(qū)皮質和其傳導束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時以內即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內動靜脈畸形的顱內動脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應立即為患者做頭部CT檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT可表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。某些患者同時可見腦室積血，血液可波及一個或全部腦室，或在腦實質內或溝裂中形成血腫。有時CT還可確定出血原因，如增強掃描后可見動靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因為伴有顱內壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腰穿時可能誘發(fā)腦疝。再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血，腰穿時的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導致動脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時明確動脈瘤部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側支循環(huán)情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應行脊髓血管造影。腦血管造影應行股動脈插管全腦血管連續(xù)造影。

　　對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣�；颊咝枳≡褐委�，絕對臥床休息。給予鎮(zhèn)靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應降壓治療。

　　為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續(xù)靜點1g/h，維持12～24小時，以后每日靜滴24g ，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤或動靜脈畸形應考慮給予適當?shù)氖中g、介入或放射治療。

　　第45題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：念珠菌陰道炎;

　　1.病因

　　80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。酸性環(huán)境適宜假絲酵母菌的生長。白假絲酵母菌為條件致病菌，只有在全身及陰道局部細胞免疫能力下降，假絲酵母菌大量繁殖，并轉變?yōu)榫z相，才出現(xiàn)癥狀。常見發(fā)病誘因有妊娠、糖尿病、大量應用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

　　2.傳染方式

　　主要為內源性傳染，少部分患者可通過性交直接傳染，或通過接觸感染的衣物間接傳染。

　　3.臨床特征

　　主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。部分患者陰道分泌物增多。分泌物特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣，若為外陰炎，婦科檢查外陰可見紅斑，水腫，常伴有抓痕。若為陰道炎，陰道粘膜可見水腫、紅斑，小陰唇內側及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。

　　4.診斷依據(jù)

　　典型病例不難診斷。若在分泌物中找到白假絲酵母菌即可確診。此外，可用革蘭染色檢查。若有癥狀而多次濕片檢查為陰性，或為頑固病例，為確診是否為非白假絲酵母菌感染，可采用培養(yǎng)法。pH值測定具有重要鑒別意義，若pH<4.5可能為單純假絲酵母菌感染，若pH>4.5，并且涂片中有多量白細胞，可能存在混合感染。

　　5.治療：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應用抗真菌藥物。

　　(1)消除誘因：若有糖尿病應給予積極治療;及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質類固醇激素。勤換內褲，用過的內褲、盆及毛巾均應用開水燙洗。

　　(2)局部用藥

　　可選用下列藥物放于陰道內：咪康唑栓劑，每晚1粒(200mg)，連用7日;或每晚l粒(400mg)，連用3日�？嗣惯蛩▌客�1粒(150mg)，塞入陰道深部，連用7日，或每日早，晚各1粒(150mg)，連用3日;或1粒(500mg)，單次用藥。制霉菌素栓劑，每晚l粒(10萬U)，連用10～14日。

　　(3)全身用藥：對不能耐受局部用藥者、未婚婦女及不愿采用局部用藥者可選用口服藥物。常用藥物：氟康唑150mg，頓服;也可選用伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3～5日;或采用1日療法，每日口服400mg，分2次服用。

　　第46題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：不孕癥的檢查與診斷;

　　1.男方檢查

　　詢問既往有無慢性疾病，如結核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點應檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬/ml，活動數(shù)>60%，異常精子<20%者被認為有正常生育能力。若精子數(shù)為2000萬～6000萬/ml，則生育力差;若少于2000萬/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢問病史：結婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無結核病，內分泌疾病)，家族史(有無精神病、遺傳病)。對繼發(fā)不孕，應了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過，有無感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形，炎癥、包塊等。X線胸片排除肺結核，必要時作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測定排除垂體病變，測定尿17酮、17羥及血皮質醇排除腎上腺皮質疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測定基礎體溫;檢查陰道脫落細胞及宮頸粘液;月經(jīng)期前子宮內膜活組織檢查;垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。

　　(2)輸卵管通暢試驗：常用的有輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術。輸卵管通液術除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內膜或輸卵管結核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗：夫婦雙方經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時行此試驗。應選擇在預測的排卵期進行，即通過基礎體溫或末次月經(jīng)來推算。在試驗前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時內接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無活動精子，若有活動精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結晶，可以認為試驗時間選擇合適。用長細鉗伸入宮頸管內或聚乙烯細導管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細胞，不適合于作此試驗，需經(jīng)治療后再作。若精子穿過粘液能力差或精子不活動，應疑有免疫問題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗：試驗選在預測的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運行，表示精子活動活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內情況。

　　第47題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：急性風濕病的診斷標準;

　　1.Jones診斷標準及其使用方法

　　包括3個部分：(1)主要表現(xiàn);(2)次要表現(xiàn);(3)鏈球菌感染的證據(jù)。在確定有鏈球菌感染的前提下，有兩項主要表現(xiàn)，或一項主要表現(xiàn)和兩項次要表現(xiàn)時均需排除與風濕熱類似的其他疾病后方能作出診斷(詳見下表)。由于風濕熱近年不典型和輕癥病例增多，兩項主要表現(xiàn)同時出現(xiàn)者已不多見，加之鏈球菌感染證據(jù)較難確定，易造成診斷失誤。因此，應綜合全部臨床資料，進行判斷，必要時需長時追蹤觀察，方能提高確診率。

　　2.是否伴有心臟炎：這對于預后的估計和治療的選擇具有重要意義。

　　3.風溫活動性判斷

　　風濕熱持續(xù)活動表現(xiàn)為上述5個主要表現(xiàn)的持續(xù)存在，發(fā)熱，蒼白、乏力、脈搏增快等癥狀仍存在以及血沉快，CRP陽性、粘蛋白增高，進行性貧血和P～R間期延長等。

　　第48題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血的臨床表現(xiàn);

　　維生素B12和葉酸所致的巨幼紅細胞性貧血多見于嬰幼兒，小于2歲者占96%以上，起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)如下：

　　1.一般表現(xiàn)

　　多呈虛胖，或伴輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴重病例可有皮膚出血點或瘀斑。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　輕度或中度貧血者占大多數(shù)�；純好嫔n黃，疲乏無力。常們有肝、脾腫大。

　　3.精神神經(jīng)癥狀

　　患兒可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者還可出現(xiàn)表情呆滯、嗜睡，對外界反應遲鈍，不哭不笑，智力發(fā)育、動作發(fā)育落后，甚至退步。此外，還常出現(xiàn)肢體、軀干、頭部和全身震顫，甚至抽搐，感覺異常，共濟失調、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。

　　4.消化系統(tǒng)癥狀

　　常有食欲不振，腹瀉、嘔吐和舌炎等。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：人格;

　　1.人格的定義

　　人格是具有一定傾向性的、穩(wěn)定的心理特征的總和，反映人的精神面貌。人格是在遺傳、環(huán)境等因素交互作用下形成的，具有傾向性、復雜性、獨特性、穩(wěn)定性、完整性和積極性的特征。

　　2.能力的概念與分類

　　能力是人順利地完成某種活動所必備的心理特征。通常把能力分為一般能力和特殊能力。一般能力指完成各種活動都需要的共同能力，就是智力，包括記憶力、注意力、觀察力、想象力、思維力等。特殊能力是指從事某種特殊活動所必需的能力，如音色分辨力、色彩辨別力等。能力的差異表現(xiàn)在結構、發(fā)展水平和發(fā)展早晚的差異。

　　智力的核心是抽象邏輯思維能力。在人群中呈正態(tài)分布。代表性理論有斯皮爾曼的二因素論、瑟斯頓的群因素論、吉爾福德的結構論、弗農的層次論、卡特爾的型態(tài)論、加登納的多重智力理論、斯騰伯格的三元智力理論等。

　　3.氣質的概念、生理基礎、分型與意義

　　(1)氣質的概念：是不依活動目的和內容為轉移的典型、穩(wěn)定的心理活動的動力特性。

　　(2)氣質的生理基礎;基于巴甫洛夫條件反射學說，認為神經(jīng)系統(tǒng)的最基本過程是興奮和抑制，按強度、平衡性和靈活性分為抑制型、興奮型、活潑型和安靜型四種類型。

　　(3)氣質的分型：古希臘的希波克拉底認為人有四種體液，按血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁多寡，將氣質分為粘液質、多血質、膽汁質和抑郁質四種氣質類型，并為羅馬醫(yī)生蓋侖完善，分別與巴甫洛夫氣質神經(jīng)類型中的安靜型、活潑型、興奮型和抑制型對應。大多數(shù)人都屬于混合型。

　　(4)氣質的意義;氣質沒有好壞之分，但氣質類型與職業(yè)匹配則易成功;氣質會影響身心健康，醫(yī)務工作者根據(jù)患者的氣質類型實施不能治療，會提高治療質量。

　　4.性格的概念、特征與分型

　　(1)概念：性格是個人對客觀現(xiàn)實穩(wěn)定的態(tài)度和與之相適應的習慣化的行為方式，它是人格的核心，是反映人的本質屬性。

　　(2)特征：對人對事對己的態(tài)度特征、意志特征、情緒特征和理智特征。

　　(3)分型：①對立型模式的性格分類，最常見的是榮格的向性說，性格分為內(向)傾型與外傾(向)型;威特金的場獨立型和場依存型;弗雷得曼的A型性格(行為)和B型性格(行為)。②多元型模式的性格分類：如艾森克的人格維度理論，將性格分為內外向、神經(jīng)質和精神質三個維度;卡特爾的特質理論將性格分為16種因素。

　　5，人格的理論

　　相關理論有幾十種，主要是：

　　(1)精神分析理論：人格的結構包括“本我”，生物本能驅使的人格部分;“自我”，客觀現(xiàn)實產(chǎn)生的心理成分;“超我”，社會道德、規(guī)范約束的人格成分。這三部分如能保持平衡，則有利于人格正常發(fā)展。主張人的本性一方面是受本能驅使的，另方面又受現(xiàn)實和社會文化的制約。

　　(2)人本主義理論：馬斯洛的人格自我實現(xiàn)理論。羅杰斯的自我意識論認為人格決定于自我意識，人格的發(fā)展和成熟過程是自我意識成長的過程，在自我形成后，增強自我的經(jīng)驗得到肯定而被保留，損害自我的經(jīng)驗得到否定而被拋棄，人就表現(xiàn)出自我的特征。

　　(3)學習論：人格是通過行為體現(xiàn)的，是獲得性學習的結果。

　　(4)特質論：以奧波特、卡特爾為代表�？ㄌ貭栒J為人格由特質構成，包括反映外顯行為的表面特質和影響行為內在原因的根源特質。

　　6.人格形成的標志

　　(1)自我意識的確立 自我意識，也稱自我概念，是個人對自己的認識，包括自我評價、歸屬感和形象感。在青春期后，體格生長和性發(fā)育的成熟，青少年將注意力轉向自身，在心理上擺脫對監(jiān)護人的依賴，進入“第二斷乳期”，一體化的“統(tǒng)我”形成，標志著自我是獨立、完整和統(tǒng)一的，人格具有相對的穩(wěn)定性。

　　(2)社會化程度 社會化指個體的觀念及行為納入到社會規(guī)范的過程。個體由自然人成為社會人，按社會要求確定自己的角色行為，沒有社會化階段，就沒有真正的人格。社會化的形式以各種禁忌和贊許方式出現(xiàn)。

　　第50題

　　試題答案：D

　　第51題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：人類免疫缺陷病毒的微生物學檢查法和防治原則;

　　1.微生物學檢查法

　　(1)檢測抗體

　　ELISA和RIA是用去垢劑裂解HIV或HIV感染的細胞抽提物作抗原進行抗體檢測;IFA是用感染細胞涂片作抗原，進行抗體檢測。三種方法均有一定的假陽性反應，適于篩查HIV抗體，陽性者必須用免疫印跡(WB)作確證試驗。

　　(2)檢測病毒及其組分

　　包括病毒分離，測定病毒抗原和測定病毒核酸。

　　2.防治原則

　　(1)預防HIV感染的綜合措施

　�、僬J識艾滋病的傳染方式及其嚴重危害，杜絕吸毒和性濫交;

　　②建立HIV感染的監(jiān)測系統(tǒng);

　�、奂訌妵硻z疫;

　　④對供血者進行HIV抗體檢查。

　　(2)加強對HIV疫苗的研究。

　　(3)病毒治療

　　目前有三類藥物：

　�、俸塑疹惙崔D錄酶抑制劑;

　�、诜呛塑疹惙崔D錄酶抑制劑;

　　③蛋白酶抑制劑。

　　核苷類反轉錄酶抑制劑和非核苷類反轉錄酶抑制劑的作用是干擾HIV的DNA合成，蛋白酶抑制劑的作用是抑制HIV蛋白水解酶，使病毒的大分子聚合蛋白不被裂解而影響病毒的成熟與裝配。最近采取上述三種藥物的二聯(lián)或三聯(lián)療法，能迅速降低病人血漿中HIV-RNA載量至極低水平，推遲HIV病情發(fā)展，并延長病人的壽命。

　　☆☆☆☆☆考點2：人類免疫缺陷病毒的致病性;

　　1.傳染源和傳播途徑

　　AIDS的傳染源是HIV無癥狀攜帶者和AIDS病患者。主要傳播方式有3種：

　　(1)通過同性或異性間的性行為;

　　(2)輸入帶HIV 血液和血制品及靜脈藥癮者共同污染的注射器及針頭等;

　　(3)母嬰傳播。

　　2.HIV的感染過程

　　HIV初次感染人體后，即開始復制和擴散，患者血清HIV陽性，同時伴有發(fā)熱、咽炎、淋巴結腫大等自限癥狀，此即急性期。該期約持續(xù)1～2周后進入HIV感染的無癥狀潛伏期，此時外周血中HIV抗原含量很低或檢測不到。但隨著感染時間的延長，HIV重新開始大量復制并造成免疫系統(tǒng)的進行性損傷，逐步發(fā)展到持續(xù)性全身淋巴結腫大，AIDS相關綜合征，最后發(fā)展成為AIDS。

　　3.致病機制

　　HIV感染和致病的主要特點是病毒選擇性的侵犯表達CD4分子的細胞主要是輔助性T細胞，從而引起以CD4+T細胞缺損和功能障礙為中心的嚴重免疫缺陷。

　　第52題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點10：肺炎支原體肺炎;

　　本病是肺炎支原體引起的呼吸道和肺部感染，病原體由咳嗽時的飛沫經(jīng)呼吸道吸入感染，引起咽炎、支氣管炎和肺炎。病變從上呼吸道開始，有充血、單核細胞浸潤;然后向支氣管和肺蔓延，其主要病變?yōu)殚g質性肺炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　本病在兒童和青少年發(fā)病率較高，起病緩慢，癥狀有發(fā)熱、頭痛、肌痛、咽痛。陣發(fā)性干咳為本病的突出癥狀，亦可咳少量粘痰，咳嗽持續(xù)時間較久。本病的體征可有咽充血，肺部常無明顯體征，或有少量細濕啰音。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：有低熱、咽痛、陣發(fā)性干咳，而肺部體征不明顯。

　　(2)X線檢查：早期主要為肺下葉間質性肺炎改變，發(fā)生肺實質病變后常于一側肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　(3)實驗室檢查：血白細胞計數(shù)正常或輕度增高，咽拭子或痰液等標本通過PCR技術檢測肺炎支原體特異性核酸，具有快速早期診斷價值。痰和咽拭子培養(yǎng)分離到肺炎支原體可獲確診。此外，起病2周后約2/3病人冷凝集試驗陽性。血清支原體IgM抗體測定亦有助于診斷。

　　3.治療

　　治療本病首選大環(huán)內酯類抗生素，紅霉素0.5g，每日3～4次口服，羅紅霉素0.15g每日2次口服，克拉霉素0.25～0.5g，每日2次口服。此外亦可用四環(huán)素類抗生素。以上藥物療程一般為2周。

　　第53題

　　試題答案：E

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肥厚型心肌病;

　　肥厚型心肌病的主要特征是以左心室(或)右心室心肌的肥厚，心室腔變小，常為不對稱性室間隔肥厚，伴有左室血液充盈受阻和左室舒張功能減退。根據(jù)左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　可以完全無自覺癥狀而因猝死或在體檢中被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等。伴有流出道梗阻的病人也可有起立時或運動時的眩暈，甚至昏厥等表現(xiàn)。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟輕度增大，可聞及第四心音，心尖部常有收縮期雜音;流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音，該雜音受到心肌收縮力、左心室容量及射血速度的影響而有明顯變化。常因左室容積減少即前負荷減少(如屏氣，Valsava試驗，含化硝酸甘油等)或增加心肌收縮力(如心動過速、運動時)而增強。反之，左室容積增加(如下蹲時)或心肌收縮力低下時(如使用β受體阻滯劑等)則可減弱。這些特點可與主動脈瓣狹窄相鑒別。

　　2.X線、心電圖和超聲心動圖檢查

　　(1)胸部X線檢查：心影增大不明顯，如有心力衰竭則呈現(xiàn)心影明顯增大。

　　(2)心電圖：最常見的表現(xiàn)為左心室肥大，ST-T改變，胸前導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波。深而不寬的病理性Q波在工、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4.V5上的出現(xiàn)，R波振幅往往增大，有時VI呈高R波，R/S比增大為本病的一個特征�？捎惺覂葌鲗ё铚推谇笆湛s。

　　(3)超聲心動圖：對本病的診斷有重要意義，可顯示室間隔的非對稱性肥厚：①舒張期室間隔與后壁的厚度之比≥1.3，室間隔運動低下。②有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左室內突出，二尖瓣前葉在收縮期間前移(SAM)，主動脈瓣在收縮期呈半關閉狀態(tài)。③彩色多普勒可以了解雜音起源及梗阻前后的壓力差。

　　本病尚有其他檢查方法，例如心臟導管檢查和心臟造影，心內膜心肌活檢。

　　3.診斷和鑒別診斷

　　(1)診斷：對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的病人，如病人較年輕，難以考慮為冠心病又不能用其他心臟病來解釋，則應想到本病的可能。結合心電圖、超聲心動圖及其他檢查發(fā)現(xiàn)進行分析可以做出診斷。如有陽性家族史(猝死、心臟增大等)更有助于診斷。

　　(2)鑒別診斷：本病通過超聲心動圖、心血管造影及心肌活檢方法可與高血壓性心臟病、冠心病、先天性心血管病、主動脈瓣狹窄等相鑒別。

　　4.治療措施

　　本病的治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常竇性心律，減輕左室流出道梗阻和抗室性心律失常。

　　(1)避免心肌收縮力增強：對病人進行生活指導，提醒病人避免劇烈運動、持重或屏氣等，可減少猝死的發(fā)生。避免使用正性肌力藥物(如洋地黃)以及減輕心臟負荷的藥物，減少流出道梗阻。

　　(2)目前常用β-腎上腺能阻滯劑，如病人癥狀減輕可長期應用。長期使用鈣通道阻滯劑也具有較好效果。但對梗阻型且有肺小動脈嵌壓較高、既往有左心衰竭病史、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯的病人則宜慎用。重癥梗阻型病人可以試用植入雙腔DDD型起搏器、介入治療(室間隔心肌化學消融術)或手術治療(切除肥厚的室間隔心肌)。

　　對于肥厚型心肌病的擴張型心肌病相患者采用擴張型心肌病伴心力衰竭的治療措施。

　　第56題

　　試題答案：A

　　第57題

　　試題答案：E

　　第58題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　本例為9歲患兒，有消化道癥狀，乏力、尿黃，皮膚鞏膜黃染，肝大及化驗ALT980U/L，T-Bil 116.5μmol/L，提示急性病毒性肝炎診斷。出生時注射過乙肝疫苗且anti-HBs陽性，可排除乙型肝炎;食物中毒和急性胃腸炎不能解釋黃疸、肝大，轉氨酶升高;近期無用藥史提示;故首先考慮急性甲型肝炎診斷。

　　第59題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：血吸蟲病的臨床表現(xiàn);

　　血吸蟲的臨床表現(xiàn)復雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個月以后，相當于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時期。臨床上常有如下特點：發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結腸，乙狀結腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，此時肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側支循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴重癥狀。患者可隨時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機能往往減退，乃因嚴重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對激素滅能作用減弱，垂體機能受到抑制，性腺及其它內分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致�；颊呙嫒萆n老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期時肝臟縮小，表面不平，質地堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復發(fā)作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實質病變，早期見兩側肺紋增加，繼而肺出現(xiàn)散在性點狀浸潤，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現(xiàn)，�？烧`診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　☆☆☆☆☆考點1：日本血吸蟲病的病原學及流行病學;

　　血吸蟲病是由血吸蟲的成蟲寄生于人體所引起的地方性疾病，主要流行于亞、非、拉美的73個國家。

　　1.病原學

　　人類血吸蟲分為日本血吸蟲、埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲與間插血吸蟲。我國流行的只是日本血吸蟲(簡稱血吸蟲病)。日本血吸蟲雌雄異體，寄生于人畜終宿主的腸系膜下靜脈，蟲體可逆血流移行于腸粘膜下層的靜脈末梢。合抱的雌雄蟲交配產(chǎn)卵于小靜脈的小分枝，蟲卵在血管內成熟，內含毛蚴，毛蚴分泌溶細胞物質，透過卵殼入腸粘膜，破壞血管壁并使周圍腸粘膜組織破潰與壞死。由于腸的蠕動，腹腔內壓力與血管內壓力的增高，使蟲卵與壞死組織落人腸腔，隨糞便排出體外。蟲卵入水后在20～30℃經(jīng)12～24小時即孵化出毛蚴，在水中游動的毛蚴1～2天內，遇到釘螺(中間宿主)即主動侵入，在螺體肝、淋巴腔內、發(fā)育為母胞蚴、子胞蚴，再經(jīng)5～7周形成大量尾蚴，逐漸逸出螺體外，尾蚴入水或逸出于河邊或岸上青草露水中。終宿主接觸水中尾蚴時，尾蚴吸附于宿主的皮膚，利用分泌的溶蛋白酶溶解皮膚組織，脫去尾部進入表皮變?yōu)橥x。童蟲侵入真皮層的淋巴管或微小血管至靜脈系統(tǒng)，隨血流至右心、肺、左心進人體循環(huán)，或由肺穿至胸腔，通過橫膈入腹腔。約經(jīng)4天后到達腸系膜靜脈，并隨血流移至肝內門脈系統(tǒng)，初步發(fā)育后再回到腸系膜靜脈中定居，在此，雌雄合抱，性器官成熟，產(chǎn)卵。從尾蚴經(jīng)皮膚感染至交配產(chǎn)卵最短需23～35天，一般為30天左右。成蟲在宿主體內生存2～5年即死亡，有的成蟲在病人體內可存活30年以上。

　　2.流行病學

　　日本血吸蟲患者的糞便中含有活卵，為本病主要傳染源。釘螺：為血吸蟲的唯一中間宿主，是本病傳染過程的主要環(huán)節(jié)。尾蚴主要通過皮膚，粘膜與疫水接觸受染。人與脊椎動物對血吸蟲普遍易感，流行區(qū)以學齡兒童及青少年感染率最高，以后逐漸下降，此與保護性免疫力有關。

　　第60題

　　第61題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：原發(fā)性肝癌的診斷;

　　原發(fā)性肝癌進展到晚期診斷比較容易，關鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。

　　1.高危人群的普查

　　對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時作詳細檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結合甲胎蛋白的檢測陽性率可達95%以上。

　　2.定性診斷

　　(1)血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)測定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值，甚至可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時尚不能定位的癌腫。其缺點是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應。

　　(2)血液酶學及其他腫瘤標記物檢查：血清γ-谷氨酰轉肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶等增高。

　　3.定位診斷

　　(1)超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)目、有無門靜脈、下腔靜脈癌栓有肝門、腹腔淋巴結轉移等。一般認為B型超聲檢查診斷符合率可達84%，可以發(fā)現(xiàn)直徑2cm以上的腫瘤，但不易與血管瘤及其他良性腫瘤鑒別。是目前有較好定位價值的非侵入性檢查方法。

　　(2)放射性核素掃描：應用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進行肝掃描，對肝癌診斷的陽性符合率為85%～90%。但對于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。采用放射性核素發(fā)射計算機體層掃描(ECT)可提高診斷符合率，能分辨直徑1～2cm的病變。

　　(3)CT檢查：具有較高的分辨率，對肝癌的達90%以上，在影像清晰度及定性、定位方面均優(yōu)于核素掃描，可檢出直徑約1cm的小肝癌，陽性率高于B超及核素掃描檢查。

　　(4)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管豐富的癌腫，其分辨率低線約為1cm，對小于2cm的小膽癌其陽性率可達90%，是目前公認定性、定位檢查方面最好的一種。

　　(5)磁共振成像(MRI)：診斷價值與CT相仿，但可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像;對良、惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT;且無須增強，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。

　　(6)X線檢查：腹部透視或平片可見肝陰影擴大。肝右葉的癌腫�？梢娪覀入跫∩摺⒒顒邮芟藁虺示窒扌酝蛊�。位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現(xiàn)象。

　　(7)肝穿刺活組織檢查：有確定診斷的意義。現(xiàn)多采用B超引導下穿刺，可提高陽性率。但有出血、轉移等并發(fā)癥。

　　☆☆☆☆考點5：原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)性肝癌

　　肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌在大體病理上可分為巨塊型、結節(jié)型和彌漫型三類。其中以結節(jié)型最常見。

　　原發(fā)性肝癌極易侵犯肝內門靜脈分支，長入肝內門脈分支及主干的癌組織經(jīng)門靜脈血流向肝內、外擴散，不僅加劇了門靜脈高壓癥，而且形成肝內多發(fā)癌灶。向肝外則多轉移到肺、骨、腦及肝臟鄰近器官如胃、胰腺等。癌細胞還可經(jīng)肝門淋巴結轉移到腹腔，經(jīng)胸導管轉移到頸部及縱隔。此外癌組織向橫膈、右腎上腺、右腎及腹腔直接擴散及腹膜、大網(wǎng)膜種植也很常見。

　　原發(fā)性肝癌從發(fā)生到出現(xiàn)臨床癥狀可能歷經(jīng)數(shù)年的時間，有時肝癌很大也無明顯臨床癥狀，因此早期診斷常很困難，而一旦出現(xiàn)明確定位癥狀常提示已進入晚期，絕大多數(shù)病人已失去外科手術治療的機會。

　　原發(fā)性肝癌最多見的癥狀是消瘦、乏力、食欲下降、腹脹及肝區(qū)隱痛，少數(shù)病人可能以肝癌破裂、腹腔出血為首發(fā)癥狀;也有的在確診前出現(xiàn)原因不明的頑固腹瀉或低熱等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)肝區(qū)疼痛：當腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯，位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛。當腫瘤破裂出血時會引起突發(fā)性右上腹劇痛和壓痛，右上腹肌緊張，酷似急性膽囊炎，但甚少發(fā)熱，又可能被誤診為上消化道穿孔，出血量大者可出現(xiàn)休克。

　　(2)全身和消化道癥狀：早期常不易引起注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質等。

　　(3)肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95%。肝大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平、呈大小結節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音上升。肝大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。如發(fā)生肺、骨、腦等處轉移，可產(chǎn)生相應癥狀。少數(shù)病人可有低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等特殊表現(xiàn)。

　　第62題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：頭皮損傷;

　　并沒有皮分五層：皮層、皮下層、帽狀腱膜層、帽狀腱膜下層和骨膜層。

　　1.頭皮血腫

　　(1)分類及診斷：頭皮血腫多因鈍器傷所致。依據(jù)血腫所在的層次，分為皮下血腫、骨膜下血腫和帽狀腱膜下血腫。頭皮下血腫局限，張力高，觸痛明顯。骨膜下血腫的頭皮腫脹僅局限于一塊顱骨的范圍，血腫邊界不跨越骨縫。帽狀腱膜下血腫觸診有波動感，波及范圍較方，血腫邊界跨越顱骨骨縫，血腫范圍甚至彌漫到整個顱蓋部。

　　(2)處理原則

　　①小的頭皮血腫無需處理。早期冷敷以減少出轎、疼痛，24～48小時后，熱敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血腫適當加壓包扎，4～6周才能吸收。

　　②巨大帽狀腱膜下血腫，血腫巨大，宜在嚴格皮膚準備和消毒下，分次穿刺抽吸并加壓包扎，口服抗生素，必要時輸血。

　　③骨膜下血腫：早期冷敷，忌強力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折線流向顱內，引起硬膜外血腫。

　　2.頭皮裂傷

　　可由銳器或鈍器傷所致。

　　處理原則：(1)妥善止血，防止休克;(2)盡早清創(chuàng)，防止感染。注射TAT;

　　頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合時限可延長至傷后24小時。探查有無異物、骨折或碎骨片，若有腦脊液或腦組織溢出按開放性腦損傷處理。

　　3.頭皮撕脫傷

　　可導致失血性休克或疼痛性休克。

　　處理原則：(1)妥善止血，防治休克;(2)盡早清創(chuàng);(3)抗感染治療;(4)三層撕脫者行中厚皮片植皮;(5)五層撕脫者在顱骨外板上多處鉆孔，肉芽組織生成后再植皮;(6)對皮瓣創(chuàng)面條件好，不超過6小時，行小血管吻合頭皮原位縫合。

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點11：輸卵管絕育術;

　　輸卵管絕育術是用手術方法阻斷輸卵管通道，使精子和卵子不能相遇，達到永久性不孕的目的。

　　1.適應證

　　(1)夫妻雙方已有子女不愿再生育。

　　(2)因某種疾病，如心臟病、腎病、肝病及嚴重遺傳疾病不宜生育。

　　2.禁忌證

　　(1)各種疾病急性期：如心力衰竭、嚴重高血壓、肝炎急性期等。

　　(2)身體虛弱不能耐受手術。

　　(3)急性生殖器炎癥或有感染情況存在。

　　(4)神經(jīng)官能癥對手術有顧慮或恐懼。

　　3.并發(fā)癥的防治

　　(1)感染：切口、盆腔、腹腔均可發(fā)生感染，重者可并發(fā)敗血癥性休克。多因術前未發(fā)現(xiàn)體內原有感染灶或術中未嚴格遵守無菌操作。發(fā)生感染應積極抗炎治療。

　　(2)出血與血腫：多因術中止血不徹底，可發(fā)生腹壁血腫或輸卵管系膜血腫，亦有因結扎線松弛、滑脫引起腹腔內出血。術中應仔細結扎，關腹前認真檢查，術后注意觀察并及時處理。

　　(3)臟器損傷及腸粘連：多因手術不熟練，損傷膀胱或腸管。發(fā)現(xiàn)損傷應立即修補。有時因反復多次尋找輸卵管，損傷腸管漿膜或大網(wǎng)膜，導致創(chuàng)面發(fā)生粘連，要求手術熟練，避免腸粘連發(fā)生。

　　(4)月經(jīng)異常：術中傷及卵巢血管，使卵巢供血不足引起閉經(jīng)或月經(jīng)失調。手術時應注意勿損傷血管，月經(jīng)異常者應進行治療。

　　(5)絕育失敗與輸卵管妊娠：各種原因使輸卵管保持部分通暢或重新形成管道，均可發(fā)生再孕(宮內孕或宮外孕)。應嚴格遵照操作規(guī)程，防止并發(fā)癥發(fā)生。

　　第64題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn);

　　本病好發(fā)于3月～2歲小兒，主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性病癥。臨床上分為初期、激期、恢復期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱為活動期。

　　1.初期

　　多見于6個月以內，特別是小于3個月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗(與季節(jié)無關)，因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無明顯骨骼改變，X線片檢查多正常，或僅見臨時鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正�；蛏缘�，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30～40)，堿性磷酸酶增高或正常。

　　2.激期

　　除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運動機能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。

　　(1)骨骼改變

　　頭部：①顱骨軟化;多見于3～6個月嬰兒，因此時顱骨發(fā)育最快，軟化部分常發(fā)生在枕骨或頂骨中央，約6個月時顱骨軟化逐漸消失;②方顱：多見于8～9個月以上小兒，由于骨樣組織增生致額骨及頂骨雙側呈對稱性隆起，形成方顱，重者可呈鞍狀、十字狀顱形;③前囟增大及閉合延遲：重者可延遲至2～3歲方閉合;④出牙延遲：可遲至1歲出牙，有時出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質，易患齲齒。

　　胸廓：胸廓畸形多發(fā)生于1歲左右小兒，其表現(xiàn)不：①肋骨串珠;②肋膈溝(赫氏溝);③雞胸或漏斗胸。

　　四肢：①腕踝畸形：多見于6月以上小兒，腕和踝部骨骺處膨大，狀似手鐲或腳鐲;②下肢畸形：見于1歲左右站立行走后小兒，由于骨質軟化和肌肉關節(jié)松弛，在立、走的重力影響下可出現(xiàn)“O”形腿或“X”形腿。1歲內小兒可有生理性彎曲，故僅對1歲以上小兒，才作下肢畸形檢查。

　　其他：學坐后可引起脊柱后突或側彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。

　　(2)全身肌肉松弛：患兒肌張力低下，頭項軟弱無力，坐、立、行等運動功能發(fā)育落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

　　(3)其他：大腦皮層功能異常，條件反向形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫力低下，常伴發(fā)感染，可有貧血、脾大等表現(xiàn)。

　　(4)血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變;骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離加大;骨質普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

　　3.恢復期

　　經(jīng)適當治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復。血清鈣磷濃度數(shù)天內恢復正常 ，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復正常。X線表現(xiàn)于2～3周后即有改善，臨時鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質密度增濃，逐步恢復正常。

　　4.后遺癥期

　　多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形，輕或度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。

　　第65題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　�、偃粜鹤杂子袧摲郧嘧匣虺掷m(xù)性青紫，有活動或哭鬧后氣促現(xiàn)象，�；挤窝谆蛐墓δ懿蝗�，應想到本病;

　　②有些畸形可以和先天性心臟病并存，當發(fā)現(xiàn)小兒有其他畸形時，應注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　�、廴趔w檢發(fā)現(xiàn)心臟有典型的器質性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴大、形態(tài)異常，即可初步確定存在心血管畸形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現(xiàn)，則也有可能是獲得性心臟病，同時應與功能性雜音相鑒別。學齡前兒童發(fā)現(xiàn)心臟雜音時，應與風濕性心臟病相鑒別;

　�、軅�別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現(xiàn)雜音，個別患兒缺損較大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　　①如患兒從小應存在持續(xù)性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應考慮為無分流或左向右分流型。

　　②左向右分流型特點：

　　1)一般情況沔無青紫，當哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫;2)心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音，于胸骨左緣最響;3)肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環(huán)供血不足，影響小兒生長發(fā)育。

　�、蹮o分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區(qū)第二音減低，且X線檢查可見心臟外形輕至中度擴大，以右心房、右心室擴大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門“舞蹈”，主動脈影縮小。

　�、芨鶕�(jù)各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負荷地重所致)。主動脈內徑縮小。扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導管檢查：右心導管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導管可通過缺損進入左心房。

　　(2)術前準備

　　應作好充分的術前準備，必要時可作心導管檢查和心血管造影。目前動脈導管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表現(xiàn)典型，X線、心電圖檢查結果符合，再經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導管檢查和心血管造影等有創(chuàng)性檢查而直接施行手術治療，或直接采用介入性心導管術進行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學齡前作選擇性手術修補。

　　(3)介入性治療：經(jīng)導管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關閉房缺，近年此技術改進，成功率較高。

　　☆☆☆考點4：先天性心臟病的特殊檢查;

　　1.X線檢查

　　X線透視、攝片及食管吞鋇可了解心房、心室和大血管的位置、形態(tài)、輪廓、搏動，有無肺門“舞蹈”征，心臟增大、食管壓跡等。攝片常取后前位、側位、左前斜及右前斜位。根據(jù)情況可做記波攝片、斷層攝片或心血管造影。新生兒及小嬰兒，心胸比例達55%，并有胸腺增大陰影。

　　2.心電圖

　　可反映心臟的位置，房室有無增厚及心臟傳導系統(tǒng)情況。

　　3.超聲心動圖

　　這是一種無痛、非創(chuàng)傷性的檢查，能顯示心臟內部結構。

　　(1)M型超聲心動圖：用單晶體探頭掃描在超聲上的顯像，可觀察到組織結構間的距離，通過辨認波型，對心臟的腔室和血管的大小進行定量測定，用以估計心臟解剖上的異常及嚴重程度;

　　(2)二維超聲心動圖心臟扇形切面顯像：用探頭做心臟扇形掃描，能顯示出心臟各層的結構關系，與M型超聲心動圖不同的是它能顯示心臟內大面積的實時活動圖像;

　　(3)三維超聲心動圖：應用計算機將一系列的二維超聲圖像進行三維重建，能以立體方式顯示心腔、心內結構、大血管及其相互關系以及活動情況，對心血管疾病的診斷有重要價值;

　　(4)多譜勒彩色血流顯像;這是新一代多普勒心動超聲診斷技術，它可在二維和M型超聲心動圖基礎上實時顯示血流的方向和相對速度，提供在心腔和大血管內血流的時間和空間信息，能直觀循環(huán)的血流，故稱為“無創(chuàng)傷性的心血管造影術”。

　　4.心導管檢查

　　是先心病明確診斷和決定手術前重要的檢查方法之一。根據(jù)部位分左、右心導管兩種檢查，臨床常用右心導管檢查。其方法是在X線透視下用不透放射線的塑料導管，插入肘部貴要靜脈或腹股溝部大隱靜脈，經(jīng)上腔靜脈進入右心房、右心室達肺動脈 。此項檢查可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量，壓力變化，明確有無分流及分流的部位，導管如進入異常通道更可提供重要的診斷資料。左心導管則由股動脈或肱動脈插入。

　　5.心血管造影

　　經(jīng)以上檢查仍不能明確診斷而又需做手術者，可做此檢查，方法是經(jīng)插入導管將含碘造影響(76%泛影葡胺)在機械的高壓下，極迅速的注入心臟或大血管，并連續(xù)快速的攝片或拍電影，觀察造影劑顯示的心房、心室及大血管的形態(tài)、大小、位置及有無異常通道、狹窄及有無閉鎖等畸形。造影術分靜脈、選擇性及逆行三種方法，最常用為選擇性造影，即將導管的頂端插至需顯影部位的近端，然后注射造影劑。

　　6.放射性核素心血管造影

　　用精細而復雜的閃爍照像機可將流經(jīng)心臟的注入物，如99m锝(99mTc)演示為可見的放射性核素心血管造影圖，以進行定性及定量測定，確定心率和大血管的相對大小及探測有無心內分流和各種先天性解剖異常。

　　7.磁共振成像

　　用于心臟檢查的非侵入性新技術，成像清晰度高，今后可能代替心導管檢查，主要用于測定心內分流、定性、定量及瓣膜反流等，計算心室容積和射血分數(shù)等。

　　8.計算機斷層掃描

　　電子束計算機斷層掃描(BECT)和螺旋型CT已應用于心血管領域。對大血管及其分支的病變、瓣膜病、心肌病、心包病有較高的診斷價值。

　　第66題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　�、偃粜鹤杂子袧摲郧嘧匣虺掷m(xù)性青紫，有活動或哭鬧后氣促現(xiàn)象，�；挤窝谆蛐墓δ懿蝗龋瑧氲奖静�;

　�、谟行┗慰梢院拖忍煨孕呐K病并存，當發(fā)現(xiàn)小兒有其他畸形時，應注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　�、廴趔w檢發(fā)現(xiàn)心臟有典型的器質性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴大、形態(tài)異常，即可初步確定存在心血管畸形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現(xiàn)，則也有可能是獲得性心臟病，同時應與功能性雜音相鑒別。學齡前兒童發(fā)現(xiàn)心臟雜音時，應與風濕性心臟病相鑒別;

　　④個別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現(xiàn)雜音，個別患兒缺損較大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　　①如患兒從小應存在持續(xù)性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應考慮為無分流或左向右分流型。

　�、谧笙蛴曳至餍吞攸c：

　　1)一般情況沔無青紫，當哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫;2)心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音，于胸骨左緣最響;3)肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環(huán)供血不足，影響小兒生長發(fā)育。

　�、蹮o分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區(qū)第二音減低，且X線檢查可見心臟外形輕至中度擴大，以右心房、右心室擴大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門“舞蹈”，主動脈影縮小。

　�、芨鶕�(jù)各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負荷地重所致)。主動脈內徑縮小。扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導管檢查：右心導管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導管可通過缺損進入左心房。

　　(2)術前準備

　　應作好充分的術前準備，必要時可作心導管檢查和心血管造影。目前動脈導管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表現(xiàn)典型，X線、心電圖檢查結果符合，再經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導管檢查和心血管造影等有創(chuàng)性檢查而直接施行手術治療，或直接采用介入性心導管術進行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學齡前作選擇性手術修補。

　　(3)介入性治療：經(jīng)導管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關閉房缺，近年此技術改進，成功率較高。

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