第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第67題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：影響矽肺發(fā)生的因素;

　　1.環(huán)境因素

　　(1)粉塵成分中游離二氧化硅含量是矽肺發(fā)生的重要因素，粉塵中游離二氧化硅含量愈高，致肺纖維化的能力愈強，矽肺發(fā)病時間愈短、病程進展愈快、病變程度也愈嚴重。一般在持續(xù)吸入矽塵5～10年發(fā)病，有的長達20年以上。但持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經1～2年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)性矽”。也有的矽肺作業(yè)工人，短期接觸高濃度粉塵，在離開粉塵作業(yè)時沒有發(fā)現(xiàn)矽肺的征象，但日后發(fā)現(xiàn)矽肺，此稱為“晚發(fā)性矽肺”。

　　(2)空氣中粉塵濃度、分散度和工人接觸粉塵的時間，可反映工人在生產中接觸粉塵的累積程度，同樣是矽肺發(fā)生中的重要因素。

　　2.機體因素

　　機體的健康素質、遺傳因素也是影響矽肺發(fā)病的重要因素，凡有慢性呼吸道炎癥者，有肺部疾患如肺結核患者能促使矽肺病程的迅速進展和加劇。此外，個體因素如年齡、性別、個人習慣、營養(yǎng)狀況等也是影響矽肺發(fā)病的因素。

　　第68題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：窒息性氣體的預防;

　　1.嚴格管理制度，預防窒息事故

　　(1)定期進行設備的檢修，防止泄漏。

　　(2)嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。對職工，尤其是青工、臨時工上崗前進行安全與健康教育。

　　(3)普及急救互救訓練，添置有效防護面具，并定期進行維修與有效性檢測。

　　(4)進入高濃度或通風不良的窒息環(huán)境作業(yè)或搶救前，應進行有效通風換氣，戴防護面具，并有人保護。

　　2.窒息的現(xiàn)場急救窒息搶救，關鍵在及時，要重在現(xiàn)場。

　　(1)盡快將患者救離窒息環(huán)境，吸入新鮮空氣。

　　(2)觀察生命體征。呼吸停止者，即行人工呼吸，給予呼吸興奮劑。

　　(3)窒息伴肺水腫者，給予糖皮質激素。

　　3.控制并發(fā)癥

　　(1)預防H2S中毒性肺水腫的發(fā)生發(fā)展。早期、足量、短程使用激素。

　　(2)預防CO中毒性腦水腫和遲發(fā)性神經精神后發(fā)癥，作高壓氧治療或面罩加壓給氧。

　　(3)氰化物中毒以傳統(tǒng)的亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉療法或美藍-硫代硫酸鈉療法。

　　亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉療法：立即吸入亞硝酸異戊酯2分鐘1次，可連續(xù)6瓶，同時用6～12mg/kg靜脈注射，速度為2～3ml/min，血壓下降者立即停藥;用同一針頭再注入50%硫代硫酸鈉25-50ml。

　　作用機制為亞硝酸鹽能與血紅蛋白形成高鐵血紅蛋白，使氰離子與其結合成氰化高鐵血紅蛋白，但氰化高鐵血紅蛋白可解離出氰(CN-)，故需立即注射硫代硫酸鈉，使與氰形成穩(wěn)定的硫氰化物，由尿排出體外。

　　(4)對角膜潰瘍等進行對癥處理。

　　第69題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心理評估的概念;

　　1.心理評估的概念

　　(1)心理評估是依據心理學的理論和方法對人的心理品質及水平所作出的鑒定。所謂心理品質包括心理過程和人格特征等內容，如情緒狀態(tài)、記憶、智力、性格等。

　　(2)心理測量是依據心理學的法則，用數(shù)量化手段對心理現(xiàn)象或行為加以確定的測定。心理測量主要采用量表的形式進行。測量時，讓受試者對測量內容作出回答或反應，然后依據一定標準計算得分，從而得出結論。

　　(3)心理測驗是一種心理測量的工具。嚴格意義上的心理測驗是伴隨著科學心理學的誕生，特別是借鑒了實驗心理學的方法和手段才出現(xiàn)的。

　　2.心理測驗的分類

　　(1)根據心理測驗的目的和功能分類

　　能力測驗、人格測驗、神經心理測驗、評定量表、職業(yè)咨詢測驗。

　　(2)根據測驗的功能分類

　　智力測驗：主要應用于兒童智力發(fā)育水平的鑒定、腦器質性損害及退行性病變、特殊教育或職業(yè)選擇時的咨詢參考指標。常用工具有比奈-西蒙智力量表、韋克斯勒成人與兒童智力量表等。

　　人格測驗：多用于某些心理障礙病人的診斷和病情預后的參考、科研和心理咨詢對人格的評價。常用工具有明尼蘇達多相人格調查表(MMPI)、洛夏墨跡測驗以及艾森克人格問卷(EPQ)等。

　　神經心理學測驗：可用于腦器質性損害的輔助診斷和對腦與行為的關系的研究。常用工具有H-R神經心理學成套測驗、個別能力測驗等。

　　特殊能力測驗、成就測驗。

　　(3)根據測驗方法分類

　　問卷法：多采用結構式問題的方式，讓被試者以“是”或“否”或在有限的幾種選擇上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作業(yè)法：非文字的，讓受試者進行實際操作，如測量感知覺和運動的測驗。

　　投射法：受試者根據自己的理解和感受對一些意義不明的圖像、墨跡等作出回答，借以誘導出受試者的經驗、情緒或內心沖突，如洛夏測驗、主題統(tǒng)覺試驗(TAT)等。

　　(4)根據測驗形式分個別測驗(大部分智力測驗)和團體測驗(如：16-PF、EPQ、瑞文測驗)。

　　(5)根據測驗材料的意義是否肯定和回答有無限制分類

　　常規(guī)測驗和投射測驗。

　　3.心理評估的常用方法

　　觀察法、晤談技術和心理測驗。觀察法是“研究方法”部分。晤談技術在心理評估和心理治療作用重大。

　　(1)調查法對檔案、文獻、經驗以及當前問題有關內容的歷史與現(xiàn)狀調查。

　　(2)觀察法對被評估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測的方法。

　　(3)會談法面對面的語言交流的方法。

　　(4)作品分析法對被評估者的日記、書信、圖畫、工藝等文化性創(chuàng)作的分析方法。

　　(5)心理測驗法對心理現(xiàn)象的某些特定方面進行系統(tǒng)評定的方法。

　　第70題

　　試題答案：D

　　第71題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：細胞膜的物質轉運功能;

　　細胞膜主要是由脂質雙分子層構成的，因此從理論上講只有脂溶性的物質才有可能通過它，但事實上，一個進行著新陳代謝的細胞，不斷有各種各樣的物質進出細胞，由于它們的理化性質各異，且多數(shù)不溶于脂質或其水溶性大于脂溶性，因而它們通過細胞膜的方式也就不同。常見的跨膜物質轉運形式有：

　　1.單純擴散

　　脂溶性的小分子物質從細胞膜的高濃度一側向低濃度一側移動的過程，稱為單純擴散。

　　人體內脂溶性的物質為數(shù)不多，比較肯定的有氧和二氧化碳等氣體分子。

　　2.易化擴散

　　指一些不溶于脂質或脂溶性很小的物質，在膜結構中一些特殊蛋白質分子的“幫助”下，從膜的高濃度一側向低濃度一側的移動過程。易化擴散分為兩種類型：

　　(1)由載體介導的易化擴散

　　葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)性物質的進出細胞就屬于這種類型的易化擴散。以載體為中介的易化擴散有如下特點：①高度特異性;②有飽和現(xiàn)象;③有競爭性抑制。

　　(2)由通道介導的易化擴散

　　通過通道擴散的物質主要是Na+、K+、Ca2+、CI-等離子。通道具有一定的特異性，但它對離子的選擇性沒有載體蛋白那樣嚴格。通道蛋白質的重要特點是，隨著蛋白質分子構型的改變，它可以處于不同的功能狀態(tài)。當它處于開放狀態(tài)時，可以允許特定的離子由膜的高濃度一側向低濃度一側轉移;當它處于關閉狀態(tài)時，膜又變得對該種離子不能通透。根據引起通道開放與關閉的條件不同，一般可將通道區(qū)分為電壓門控通道和化學門控通道。

　　不同的離子通道，一般都有其專一的阻斷劑。河豚毒能阻斷Na+通道，只影響Na+的轉運而不影響K+的轉運。四乙基銨能阻斷K+通道，只影響K+的轉運而不影響Na+的轉運。

　　上述兩種物質轉運方式，都不需要細胞代謝供能，因而均屬于被動轉運。

　　3.主動轉運

　　指細胞膜通過本身的某種耗能過程，將某物質的分子或離子由膜的低濃度一側移向高濃度一側的過程。在細胞膜的主動轉運中研究得最充分、而且對于細胞的生命活動也是最重要的，是細胞膜對鈉和鉀離子的主動轉運過程。

　　鈉泵是鑲嵌在膜的脂質雙分子層中的一種特殊蛋白質，它具有ATP酶的活性，可以分解ATP使之釋放能量，并能利用此能量進行Na+和K+逆濃度梯度的主動轉運，因而鈉泵就是一種被稱Na+、K+依賴式ATP酶的蛋白質。

　　一個活著的細胞，其細胞內、外各種離子的濃度有很大的差異。以神經和肌細胞為例，正常時細胞內K+的濃度約為細胞外的30倍，細胞外Na+的濃度約為細胞內的12倍。當細胞內的Na+增加和細胞外的K+增加時，鈉泵被激活，于是將細胞內的Na+移出膜外，同時把細胞外的K+移入膜內。泵出Na+和K+這兩個過程是同時進行或“偶聯(lián)”在一起的。與此同時，ATP酶分解ATP，為Na+泵提供能量。在一般生理情況下，每分解一個ATP分子，可以移出3個Na+，同時移入2個K+。

　　鈉泵活動的意義：①鈉泵活動造成的細胞內高K+，是許多代謝反應進行的必需條件;②細胞內高K+、低Na+能阻止細胞外水分大量進入細胞，對維持細胞的正常體積、形態(tài)和功能具有一定意義;③建立一種勢能貯備，供其他耗能過程利用。

　　4.出胞與入胞式物質轉運

　　出胞指借助于細胞膜復雜的結構和功能變化使大分子物質或和物質團塊從細胞內移向細胞外，如腺細胞的分泌活動;反之稱為入胞。特異性分子與細胞膜的受體結合并在該處引起的入胞作用稱為受體介導式入胞。出胞與入胞過程均需細胞膜提供ATP。

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：滲出性炎癥的類型、病變和結局;

　　以漿液、纖維蛋白原和中性粒細胞滲出為主的炎癥稱為滲出性炎，多為急性炎癥。

　　1.漿液性炎

　　以血清滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和疏松結締組織�？梢痼w腔積液和組織水腫。

　　2.纖維素性炎

　　以纖維蛋白滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和肺組織。發(fā)生于粘膜者，滲出的纖維蛋白、壞死組織和白細胞共同形成假膜。漿膜的纖維素性炎可引起體腔纖維素性粘連，繼而發(fā)生纖維性粘連。發(fā)生在肺的纖維素性炎除了有大量滲出的纖維蛋白外，還可見大量中性粒細胞，常見于大葉性肺炎，如纖維素吸收不良可發(fā)生機化，即為大葉性肺炎肉質變。

　　3.化膿性炎

　　以中性粒細胞滲出為主，可分為膿腫、蜂窩織炎和表面化膿和積膿3種類型。

　　(1)膿腫

　　主要由金黃色葡萄球菌引起，這些細菌可產生毒素使局部組織壞死，金黃色葡萄球菌可產生血漿凝固酶，使?jié)B出的纖維蛋白原轉變成纖維素，因此病變較局限，金黃色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，使其容易通過血管壁而產生遷徒性膿腫。膿腫的病理變化為中性粒細胞局限性浸潤伴局部組織化膿性溶解破壞，形成膿腔。

　　(2)蜂窩織炎

　　主要由溶血性鏈球菌引起。鏈球菌能分泌玻璃酸酶(原稱透明質酸酶)，能降解疏松結締組織中的玻璃酸(透明質酸)，能分泌鏈激酶溶解纖維素，表現(xiàn)為疏松結締組織大量中性粒細胞彌漫浸潤。

　　(3)表面化膿和積膿

　　表面化膿是指發(fā)生在粘膜和漿膜的化膿性炎。嗜中性粒細胞向粘膜表面滲出，深部組織的嗜中性粒細胞浸潤不明顯。當化膿性炎發(fā)生于漿膜、膽囊和輸卵管時，膿液則在漿膜腔、膽囊和輸卵管腔內積存，稱為積膿。

　　(4)出血性炎

　　滲出物中含有大量紅細胞，常見于流行性出血熱等自然疫源性疾病和鼠疫等烈性傳染病。

　　第73題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：大葉性肺炎;

　　大葉性肺炎是主要由肺炎鏈球菌引起的肺組織急性纖維素性炎癥。病變大多累及單側肺，以左肺下葉最常見，其次為右肺下葉，也可同時或先后發(fā)生在兩個以上肺葉。

　　☆☆☆☆☆考點8：小葉性肺炎(支氣管肺炎);

　　小葉性肺炎主要由化膿菌感染引起，病變起始于細支氣管，并向周圍或末梢組織擴展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的急性化膿性炎癥。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，兩肺各葉肺組織內散在分布大小不等的實變灶，但以背側和下葉病灶較多。病灶直徑多為1cm左右，形狀不規(guī)則，色灰紅或灰黃色。嚴重者，病灶互相融合甚至累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。

　　鏡下見病灶區(qū)細支氣管及其周圍肺泡腔內充滿膿性滲出物及少量纖維素。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出。病灶間肺組織大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺萎縮。

　　2.并發(fā)癥

　　小葉性肺炎經及時有效的治療，多數(shù)可以痊愈。但在嬰幼兒和老年體弱者預后較差，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒血癥、肺膿腫及膿胸。支氣管破壞嚴重且病程較長者，可導致支氣管擴張。

　　第74題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點;

　　目前國內將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細胞變性為主，其中以肝細胞胞質疏松化和氣球樣變、肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內散在的點狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細膽管腔內膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認為二者可隨病毒的復制狀態(tài)和機體免疫反應狀態(tài)的變化而互相轉化，故1995年我國提出了根據病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結構完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內有纖維間隔形成，但小葉結構大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細胞壞死嚴重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結構，晚期出現(xiàn)小葉結構紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴重，根據起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細胞壞死嚴重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內及匯管區(qū)有多量淋巴細胞及吞噬細胞浸潤。肝細胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。病程1至數(shù)個月。

　　本型肝炎的病理特點是大片的肝細胞壞死(壞死面積約占50%)同時出現(xiàn)肝細胞結節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細胞失去原有依托呈不規(guī)則結節(jié)狀。小葉內外有大量炎細胞浸潤。結節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第75題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點;

　　目前國內將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細胞變性為主，其中以肝細胞胞質疏松化和氣球樣變、肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內散在的點狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細膽管腔內膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認為二者可隨病毒的復制狀態(tài)和機體免疫反應狀態(tài)的變化而互相轉化，故1995年我國提出了根據病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結構完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內有纖維間隔形成，但小葉結構大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細胞壞死嚴重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結構，晚期出現(xiàn)小葉結構紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴重，根據起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細胞壞死嚴重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內及匯管區(qū)有多量淋巴細胞及吞噬細胞浸潤。肝細胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。病程1至數(shù)個月。

　　本型肝炎的病理特點是大片的肝細胞壞死(壞死面積約占50%)同時出現(xiàn)肝細胞結節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細胞失去原有依托呈不規(guī)則結節(jié)狀。小葉內外有大量炎細胞浸潤。結節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第76題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：維生素K的臨床應用及不良反應;

　　1.臨床應用

　　用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸類所致出血。長期應用廣譜抗生素時也應適當補充維生素K。

　　2.不良反應

　　(1)維生素K靜脈注射太快，可致潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。

　　(2)較大劑量維生素K對新生兒、早產兒可致溶血和高鐵血紅蛋白血癥。

　　第77題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　狂犬病病毒是人和動物狂犬病的病原體�？袢∈侨诵蠊不紓魅静�。人因被患病動物咬傷而感染。

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：EB病毒;

　　EB病毒(EBV)是一種嗜B細胞的人皰疹病毒，在B細胞中可引起兩種形式的感染，增殖感染和非增殖感染(潛伏感染和惡性轉化)。EBV不能用常規(guī)的皰疹病毒培養(yǎng)方法培養(yǎng)，一般用人臍血淋巴細胞或用含EBV基因組的類淋巴母細胞培養(yǎng)EBV。

　　EBV在人群中感染非常普遍。我國3～5歲兒童的EBV抗體陽性率達90%以上。幼兒受染后多數(shù)無明顯癥狀，青春期發(fā)生原發(fā)感染，約50%出現(xiàn)傳染性單核細胞增多癥。病毒主要通過唾液傳播，病毒可從口咽部排出達數(shù)周至數(shù)月。原發(fā)感染后，機體產生特異性中和抗體和細胞免疫，雖能防止外源性再感染。但不能完全清除潛伏在細胞中的EBV。在體內潛伏的病毒與宿主保持相對平衡狀態(tài)。少量的EBV在口咽部繼續(xù)發(fā)生低滴度的增殖性感染。這種持續(xù)感染的狀態(tài)可保持終身。與EBV感染有關的疾病主要有三種：傳染性單核細胞增多癥;非洲兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌。

　　☆☆☆☆☆考點1：狂犬病病毒;

　　1.生物學性狀

　　狂犬病病毒是彈狀病毒科狂犬病毒屬的一種嗜神經病毒。病毒主要在野生動物及家畜中傳播。人主要是被病獸或帶毒動物咬傷而被感染的。

　　病毒外形似子彈狀，中心為螺旋對稱的核衣殼，核酸為單負股RNA，外面是脂蛋白包膜。

　　2.致病性

　　病毒的動物感染范圍較廣。在易感動物或人的中樞神經細胞中增殖時，在胞質內形成嗜酸性包涵體，稱內基小體，在診斷上很有價值。

　　在動物發(fā)病前5天，唾液中可含有病毒。人被犬咬傷后，病毒通過傷口進入體內。潛伏期一般為1～3個月，人發(fā)病時的典型臨床表現(xiàn)是神經興奮性增高，吞咽或飲水時喉頭肌肉發(fā)生痙攣，故又稱恐水癥。經3～5天后，病人轉入麻痹期，最后因昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。死亡率幾乎達100%。

　　人被犬等動物咬傷后，應將動物捕獲隔離觀察。若經5～7天不發(fā)病，一般可認為該動物不是狂犬病或咬人時唾液中尚無狂犬病病毒。

　　3.防治原則

　　人被犬等動物咬傷，后應立即清洗消毒傷口，使用高效價抗狂犬病病毒血清。由于狂犬病的潛伏期較長，如及早接種疫苗，可以預防發(fā)病。我國目前使用細胞培養(yǎng)制備的滅活病毒疫苗，于咬傷后第1，3，7，14，28天各肌注1ml免疫效果好，副作用少。

　　第78題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：補體系統(tǒng)的基本概念;

　　1.補體系統(tǒng)的概念

　　補體系統(tǒng)是一組存在于人或脊椎動物血清及體液中的可溶性蛋白及一組存在于血細胞與其他組織細胞表面的膜結合蛋白和補體受體。

　　2.補體系統(tǒng)的組成

　　根據功能可將補體系統(tǒng)30多種蛋白分子分為3類：

　　(1)固有成分

　　指參與補體級聯(lián)反應的補體成分：①經典途徑的C1、C4、C2;②MBL途徑的MBL和絲氨酸蛋白酶;③旁路途徑的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)調控補體活化的蛋白分子，其中存在于血清和體液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4結合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于細胞表面，屬于膜結合蛋白分子的有膜輔助因子蛋白、促衰變因子和同種限制因子等。

　　(3)存在于細胞表面，介導補體活性片段或調節(jié)蛋白發(fā)揮生物學效應的各種受體，如C1q受體、C3b/C4b受體，H因子受體和C3a/C5a受體等。生理條件下，絕大多數(shù)補體固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物質激活后，補體各固有成分才能按一定順序發(fā)生酶促連鎖反應，產生多種具有生物學活性的物質，引起一系列生物學效應。補體各組分含量相對穩(wěn)定，不因免疫而增加。補體固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。補體固有成分對熱不穩(wěn)定，通常56℃作用30分鐘即被滅活，在0～10℃條件下活性只能保持3～4天，故應保存在-20℃以下。

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：補體系統(tǒng)的基本概念;

　　1.補體系統(tǒng)的概念

　　補體系統(tǒng)是一組存在于人或脊椎動物血清及體液中的可溶性蛋白及一組存在于血細胞與其他組織細胞表面的膜結合蛋白和補體受體。

　　2.補體系統(tǒng)的組成

　　根據功能可將補體系統(tǒng)30多種蛋白分子分為3類：

　　(1)固有成分

　　指參與補體級聯(lián)反應的補體成分：①經典途徑的C1、C4、C2;②MBL途徑的MBL和絲氨酸蛋白酶;③旁路途徑的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)調控補體活化的蛋白分子，其中存在于血清和體液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4結合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于細胞表面，屬于膜結合蛋白分子的有膜輔助因子蛋白、促衰變因子和同種限制因子等。

　　(3)存在于細胞表面，介導補體活性片段或調節(jié)蛋白發(fā)揮生物學效應的各種受體，如C1q受體、C3b/C4b受體，H因子受體和C3a/C5a受體等。生理條件下，絕大多數(shù)補體固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物質激活后，補體各固有成分才能按一定順序發(fā)生酶促連鎖反應，產生多種具有生物學活性的物質，引起一系列生物學效應。補體各組分含量相對穩(wěn)定，不因免疫而增加。補體固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。補體固有成分對熱不穩(wěn)定，通常56℃作用30分鐘即被滅活，在0～10℃條件下活性只能保持3～4天，故應保存在-20℃以下。

　　第80題

　　試題答案：E

　　第81題

　　試題答案：B

　　第82題

　　試題答案：D

　　第83題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點12：主動脈瓣狹窄的治療;

　　1.內科治療

　　(1)預防感染性心內膜炎;

　　(2)無癥狀者定期復查;

　　(3)預防心房顫動;

　　(4)心絞痛可用硝酸酯類藥物;

　　(5)心力衰竭者應限鹽;

　　(6)小心使用洋地黃和利尿劑;過度利尿可因低血容量致左室舒張末壓降低和心排血量減少，發(fā)生直立性低血壓，故應小劑量應用利尿劑;

　　(7)避免使用作用于小動脈的血管擴張劑，以防血壓過低;

　　(8)β受體阻滯劑也應該避免使用。

　　2.外科治療

　　人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術治療的主要指征。無癥狀的重度狹窄患者，如伴進行性心臟增大和(或)明顯左室功能不全時，亦應考慮手術。輕、中度無癥狀者無需手術。

　　3.經皮球囊主動脈瓣成形術：臨床應用范圍局限，已少用。

　　☆☆☆☆☆考點1：二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn);

　　在我國，風濕性二尖瓣狹窄是最常見的瓣膜病，病因為風濕熱，2/3的患者為女性。風濕熱后2年形成二尖瓣瓣膜明顯狹窄。單純二尖瓣狹窄占25%，合并二尖瓣關閉不全占40%，常同時伴主動脈瓣損害。它的臨床表現(xiàn)為：

　　1.癥狀

　　一般在二尖瓣口面積<1.5cm2(中度狹窄)時才出現(xiàn)明顯癥狀。

　　(1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，因此最先為勞力性呼吸困難。隨著狹窄加重，在各種誘因(如感染，勞累)或快速房顫時，出現(xiàn)休息時呼吸困難、端坐呼吸和夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

　　(2)咯血：①突然咯出較大量鮮血，常見于嚴重二尖瓣狹窄，有時為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈同時回流人體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然上升時，可致粘膜下已淤血擴大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽伴血性痰或痰中帶血絲;③急性肺水腫時咳出大量粉紅色泡沫痰;④肺梗死伴咯血。

　　(3)咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫及左房擴大壓迫左主支氣管所致。

　　(4)聲嘶：擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經所致。

　　2.體征

　　(1)重度狹窄常有“二尖瓣面容”，即雙顴呈紺紅色。

　　(2)心臟體征：①心尖區(qū)第一心音亢進和開瓣音，如前葉鈣化僵硬，則第一心音減弱和(或)開瓣音消失。②心尖區(qū)有低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴舒張期震顫;竇性心律時，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，雜音于此時加強;房顫時，舒張晚期雜音消失。

　　(3)肺動脈高壓與右心室擴大的體征：①胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，P2亢進分裂。②肺動脈擴張時，于胸骨左上緣聞及舒張期吹風樣雜音(Graham-Steell雜音)。③右室擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間隙有全收縮期吹風樣雜音，于吸氣時增強，傳導不超過腋中線。

　　第84題

　　試題答案：B

　　第85題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　本題為記憶試題。AIDS病主要是血液體液傳播，瘧疾主要由雌性按蚊叮咬傳播，乙腦主要由庫蚊和按蚊叮咬傳播。

　　第86題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：高鉀血癥;

　　血清血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。

　　1.病因

　　(1)進入體內或血液內的鉀增多(口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液);

　　(2)腎臟排泄功能減退(急性腎衰竭、應用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶)及鹽皮質激素不足等;

　　(3)經細胞的分布異常(酸中毒、應用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等)。

　　2.臨床表現(xiàn)：一般無特殊癥狀。

　　(1)有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等;

　　(2)嚴重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等;

　　(3)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心搏驟停;

　　(4)高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　3.診斷

　　對有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　4.治療

　　(1)盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能;

　　(2)停止一切鉀的攝入及輸入;

　　(3)降低血鉀濃度：使血鉀暫時進入細胞內，靜注及靜滴碳酸氫鈉溶液;靜滴葡萄糖溶液及胰島素等;應用陽離子交換樹脂并同時口服山梨醇或甘露醇，也可加10%葡萄糖溶液200ml保留灌腸;腹膜透析或血液透析;

　　(4)對抗心律失常。

　　☆☆☆☆☆考點4：低滲性缺水;

　　低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細胞外液處于低滲狀態(tài)。

　　1.病因

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻;

　　(2)大創(chuàng)面慢性滲液;

　　(3)腎排鈉過多。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈細速，甚至神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。

　　(1)輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。血清鈉在130～135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

　　(2)中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈細速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜肪萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在120～130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

　　(3)重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。

　　3.診斷

　　(1)依據病史及表現(xiàn);

　　(2)尿Na+和Cl-明顯減少;

　　(3)血清鈉低于135mmol/L;

　　(4)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

　　(5)尿比重常在1.010以下。

　　4.治療

　　(1)積極處理病因;

　　(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：輕度和中度缺鈉時，按估計的缺鈉程度補給，如體重60㎏病人，血清鈉為130～135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計需氯化鈉30g，先補給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補日需量液體2000ml。氯化鈉的另1/2(即15g)，在第二天補給;重度缺鈉時，因常有休克(低鈉性休克)，應先補足血容量后給以輸入高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200～300ml;

　　(3)缺鈉伴有酸中毒時，在補充血容量和鈉鹽后，經血氣分析，酸中毒仍未完全糾正時，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml;

　　(4)尿量達到40ml/h后，應補充鉀鹽。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：胃癌的診斷;

　　胃癌在我國發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部(50%)，其次為賁門，主要轉移途徑是淋巴轉移。

　　1.診斷

　　早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是提高治愈率的關鍵。對可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應該特別注意：

　　(1)中年以上，既往無胃病史，短期內出現(xiàn)原因不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等，切不可輕易視為一般病情，必須進行詳細的檢查;

　　(2)原有胃病史，近期內癥狀加重，特別是經藥物治療后，癥狀無明顯好轉;

　　(3)原因不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、原因不明的貧血;

　　(4)已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變可能，需定期復查;

　　(5)因良性病變已行胃切除術多年，近期重新發(fā)現(xiàn)胃部癥狀也應詳細檢查。

　　2.檢查方法

　　有上述情況之一，應作檢查，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細胞學檢查是三項關鍵性手段。據報道，三者的聯(lián)合應用可提高早期診斷率到98%。

　　(1)X線鋇餐檢查：X線鋇餐雙重對比造影檢查不僅對胃癌能作出定性診斷，還能作出定量診斷，是胃癌早期診斷的手段之一，確診率達86.2%;

　　(2)纖維胃鏡檢查：這是診斷早期胃癌的有效方法。包括廣角內窺、電視顯示和超聲檢查。細胞學檢查可用沖洗法涂片檢查。與細胞學、開門見山理檢查聯(lián)合應用，大大提高診斷陽性率。

　　應用不同的檢查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜紋顯示、控制壓力量的加壓投照和雙重對比等方法，其早期胃癌的確診率可達89%。

　　☆☆☆☆☆考點4：急性穿孔的診斷及治療原則;

　　急性穿孔的診斷及治療原則：十二指腸潰瘍多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎。

　　1.診斷

　　十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎。

　　多有較長的潰瘍病病史，且近期癥狀加重，發(fā)作前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度勞累等誘因。

　　主要癥狀是：突然發(fā)生的劇烈腹痛，呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴散到全腹;與原有的癥狀不同，使病人非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時間;常伴有惡心、嘔吐。

　　體格檢查：病人腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細胞計數(shù)增高等征象。根據過去的潰瘍病史和此次發(fā)病經過(突然發(fā)生的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散到全腹，檢查時有明顯的腹膜刺激征)，特別是肝濁音界縮小或消失，以及X線檢查發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，腹腔穿刺穿出氣體或食物殘渣，即能確定診斷。

　　2.治療原則：根據具體病情，可選用非手術治療或手術治療。

　　(1)非手術治療：適應證是癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹較小穿孔。以胃腸減壓和針刺為主，配合輸液和全身給抗感染藥物縱使治療措施。如治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉，或反而加重者，應及早進行手術治療。

　　(2)手術治療：適應證是飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術方法有兩類，單純穿孔縫合術和徹底的潰瘍手術治療。

　　第88題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：門靜脈高壓癥的治療;

　　門靜脈高壓癥病人出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張破裂出血，不易自行停止，是嚴重威脅病人生命的合并癥，預后不良。肝硬化病人一旦發(fā)生門靜脈高壓癥常提示病變進入晚期。

　　1.分流手術

　　(1)脾腎靜脈分流術：脾切除后，將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側面作吻合;

　　(2)門腔靜脈分流術包括門腔靜脈人工血管搭橋分流術：將門靜脈直接同下腔靜脈進行側側或端側或搭橋“H”型吻合;

　　(3)脾腔靜脈分流術：脾切除后，將脾靜脈斷端和下腔靜脈的側面作吻合;

　　(4)腸系膜上、下腔靜脈分流術：將髂總靜脈分叉上方的下腔靜脈斷端吻合到腸系膜上靜脈的側面。還有人將下腔靜脈直接同腸系膜上靜脈進行側側吻合，或用自體靜脈(切取一段右側頸內靜脈)移植、吻合于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即所謂“橋式”或“H”吻合術。

　　經頸內靜脈肝內門體分流術(TIPSS)，是采用介入放射方法，經頸內靜脈插入穿刺導管，通過肝右靜脈，在肝實質內穿刺門靜脈右支或左支，建立門體通道后，放置6cm左右長的或擴張性血管內支撐，防止肝組織的回縮，以保持肝內門體分流通暢;分流口徑一般達8～10mm。此方法雖能顯著降低門靜脈壓力，控制出血，對腹水的消失有較好效果，但遠期通暢性較差，適應于肝功能較差的病人，或行斷流術、分流術等治療失敗者。TIPSS雖然維持了門靜脈進肝血流，但仍不能避免肝性腦病的發(fā)生。此外，如何改進內支撐的結構，保持肝內門體分流通道的長期開放，不使發(fā)生阻塞，仍需進一步研究。

　　2.斷流手術

　　方式很多，其中以賁門周圍血管離斷術最為有效。賁門周圍血管可分成4組：

　　(1)冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支較細，沿著胃小彎行走，伴行著胃右動脈。食管支較粗，伴行著胃左動脈，在腹膜后注入脾靜脈;其另一端在賁門下方和胃支匯合而進入胃底和食管下段。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側3～4cm處，沿食管下段右后側向上行走，于賁門上方3～4cm或更高處進入食管肌層。特別需要提出的，有時還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈主干，距賁門右側更遠，在賁門以上5cm或更高處才進入食管肌層;

　　(2)胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈;

　　(3)胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動脈下行，注入脾靜脈;

　　(4)左膈下靜脈：可單支或分支進入胃底或食管下段左側肌層。

　　門靜脈高壓癥時，上述靜脈都顯著擴張，高位食管支的直徑常達0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支，同時結扎切斷與靜脈伴行的同名動脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流。

　　各種門腔靜脈系統(tǒng)的分流手術由于將高壓的門靜脈系統(tǒng)血流導入下腔靜脈，顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，因此預防和治療復發(fā)出血的效果是肯定的。但是肝臟因而失去了部分門靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產物繞過肝臟又使術后腦病的發(fā)生率上升。

　　各種斷流術，除了脾切除術本身可能因為減少了脾靜脈血的回流對降低門靜脈壓力有利之外，都是通過阻斷門靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來治療和預防出血的。這可導致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴大，重新形成側支通路，因而手術后復發(fā)出血率較高。而且斷流手術后，門靜脈壓力上升，易于引發(fā)門靜脈血流淤滯、術后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對于單純由于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術有肯定治療價值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質差別。

　　第89題

　　試題答案：A

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：顱骨線性骨折;

　　1.診斷

　　(1)頭部外傷史：局部頭皮腫脹、瘀斑、血腫或裂傷等。

　　(2)X線頭顱正側位平片可以發(fā)現(xiàn)邊緣清晰的、線狀的骨折線。

　　2.線狀骨折的臨床意義

　　(1)提示傷者受暴力較重，合并腦損傷幾率較高。

　　(2)骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇處可能形成硬膜外血腫。

　　(3)骨折線位于枕骨可能有后顱窩硬膜外血腫。

　　(4)骨折線通過氣竇可導致顱內積氣，要注意預防顱內感染。

　　第92題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：高危妊娠的診斷依據;

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通�？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預產期、估計胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標準曲線，動態(tài)觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發(fā)育及大小，反映產婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　　①胎動;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護儀已在臨床上廣泛應用。其特點是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預測胎兒宮內儲備能力。

　　①無應激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時間大于15秒，稱為反應型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗：其原理為用催產素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內無胎兒死亡之虞，可在1周后重復本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關系。在產程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內容之一。此法常與胎兒監(jiān)護儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法�？吹绞芴ゼS污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：卵巢腫瘤的病理分類;

　　卵巢惡性腫瘤是女性生殖道最常見三大惡性腫瘤之一。因缺乏有效的早期診斷方法，卵巢惡性腫瘤的5年存活率仍較低，死亡率居婦癌首位，已成為嚴重威脅婦女健康的一種腫瘤。

　　1.上皮性腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向宮頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤;向子宮內膜分化，形成子宮內膜樣腫瘤。

　　2.生殖細胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%～40%。生殖細胞來源于生殖腺以外的內胚葉組織。生殖細胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結構分化為畸胎瘤，向胚外結構分化為內胚竇瘤、絨毛膜癌。

　　3.性索間質腫瘤約占卵巢腫瘤的5%。性索間質來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤;向間質分化形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤。此類腫瘤常有內分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。

　　4.轉移性腫瘤占卵巢腫瘤的5%～10%。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官。

　　WHO組織學分級標準：①分化1級：高度分化;②分化2級：中度分化;③分化3級：低度分化。

　　☆☆☆☆☆考點7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細胞層次增加，但無間質浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢惡性腫瘤中最常見者，占40%～50%，多為雙側，半實質性，多房，腔內充滿乳頭、質脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預后不同，5年存活率前者達90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側多見，預后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內膜樣腫瘤：良性卵巢內膜樣腫瘤比較少見。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢內膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%～24%。鏡下特點與子宮內膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內膜癌。

　　2.卵巢生殖細胞腫瘤

　　好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細胞腫瘤85%～97%，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無性細胞瘤：中度惡性的實性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，放療特別敏感。純無性細胞瘤的5年存活率可達90%。

　　(3)內胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見于兒童及青少年。產生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監(jiān)護的重要標志物，預后差。

　　3.卵巢性索間質腫瘤：來源于原始性腺中的性索及間質組織。

　　(1)顆粒細胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經紊亂，絕經后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內膜增生過長，可發(fā)生腺癌。

　　(2)卵泡膜細胞瘤：有內分泌功能的卵巢實性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內膜增生過長，甚至子宮內膜癌。卵泡膜細胞瘤少見，預后好。

　　4.卵巢轉移性腫瘤

　　任何部位的原發(fā)性癌均可能轉移到卵巢。常見的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～10%。庫肯勃瘤為轉移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道;為雙側性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無粘連，實性，膠質樣，多伴腹水;鏡下典型的印戒細胞，含粘液，預后差。

　　第95題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：侵蝕性葡萄胎;

　　侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宮肌層，或轉移至子宮以外部位，具有惡性腫瘤行為。多發(fā)生于葡萄胎術后6個月內，早期表現(xiàn)為局部直接蔓延，部分病例亦可經血行播散轉移至肺及其他器官。

　　1.病理特點

　　有絨毛結構存在，滋養(yǎng)細胞高度增生伴分化不良，組織有出血壞死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　葡萄胎術后半年內陰道流血，早期可僅表現(xiàn)為子宮仍大于正常;若穿破子宮肌層可出現(xiàn)內出血癥狀及體征，或盆腔包塊(闊韌帶內血腫)等。若有阻道及肺轉移亦可發(fā)現(xiàn)有陰道紫藍色轉移結節(jié)及咯血等肺轉移灶的相應癥狀體征。

　　3.診斷

　　(1)病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎術后半年內陰道出血、子宮長大等。

　　(2)HCG監(jiān)測：葡萄胎術后8周連續(xù)測定β～HCG持續(xù)高于正常水平，或下降后又上升。

　　(3)B超檢查：子宮肌壁內有局灶性或彌漫性光團，或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶(肌壁內轉移灶)。

　　(4)其他部位轉移灶：X線胸片見雙肺有轉移灶。

　　根據以上幾點即可確立診斷。若作手術切除子宮肌壁轉移灶或子宮外轉移灶，病理檢查見絨毛退變痕跡可確診。

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術，但手術治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍內，再鞏固2個療程，隨訪年無復發(fā)者為治愈。

　　(2)手術：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預后及隨訪

　　預后較絨癌好，多數(shù)可用化療治愈并保留生育能力。應嚴密隨訪2～3年，1年內每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。內容同葡萄胎。

　　第96題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：小兒排尿及尿液特點;

　　新生兒生后不久即排尿，最遲可延遲至生后36小時左右。1.5～3歲小兒主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非逼尿肌來控制排尿;3歲時小兒已能通過控制膀胱逼尿肌收縮來控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收縮，則可能出現(xiàn)白天尿急尿頻，偶爾尿失禁和夜間遺尿，稱為不穩(wěn)定膀胱。

　　嬰幼兒排尿次數(shù)較多，每日10～20次左右，應視為正常生理表現(xiàn)，學齡前和學齡兒，每日排尿6～7次，與成人相仿，正常新生兒尿量1～3ml(kg.h)，每小時小于1.0mgl/kg為少尿，每小時小于0.5ml/kg為無尿。6月嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒為500～600ml，學齡前兒童600～800ml，學齡兒童800～1400ml，當一晝夜尿量小于400ml，學齡前兒童小于300ml，嬰幼兒小于200ml時，即為少尿，一晝夜尿量小于30～50ml時稱為無尿。

　　正常情況下小兒尿色呈淡黃色，新生兒出生后1～2天尿色較深略濃，因含粘液和較多的尿酸鹽，尿酸鹽分解可使尿布染成淡紅色;以后即較清。正常嬰幼兒尿在寒冷季節(jié)放置后可有鹽類結晶而使尿變?yōu)榛鞚幔訜峄蚣铀岷竽蚣醋兦�，應與膿尿、乳糜尿鑒別。正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為1.006～1.008，尿滲透壓平均為240mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超過200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細胞小于3個/HP，白細胞小于5個/HP，管型不出現(xiàn)。12小時尿Addis計數(shù)：紅細胞小于50萬，白細胞小于100萬，管型小于5000個為正常。

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：C

　　第99題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：權利與義務;

　　倫理的權利與義務概念同政治法律上的權利與義務概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內，權利和義務是相對應的。公民或法人盡到了自己的義務，就可以依法行使的一定的權利、享受一定的利益。在道德領域，義務與權利同樣是相對應的，但倫理學強調義務不以權利為前提。在道德領域，處理權利義務的關系時，不能把二者的關系絕對化、簡單化，不能認為有權利就盡義務，沒有權利就放棄責任。如果把獲得權利看成是義務的條件，把得到某種權利作為盡義務的前提，就不是真正的履行道德義務，就不可能實現(xiàn)道德義務和權利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學道德允許的范圍內可以行使的權力和應享受的利益。它既指醫(yī)務人員行使的權利、承擔的義務，也包括病人應該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權利：一般來說，法律權利本身也是道德權利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權利就是醫(yī)師的道德權利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權利：

　　(1)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學檢查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案;

　　(2)按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體;

　　(4)參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對所在機構的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權利時具有三個顯著特點：

　　(1)行使權利的自主性。醫(yī)生的診治權是不受他人的指使和控制，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學目的，是完全自主的;

　　(2)行使權利的權威性。權威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴肅性和醫(yī)術的科學性決定的;

　　(3)行使權利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權得到關于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷有關的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權，這種權利是受法律保護的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權利，最主要的是特殊的干涉權，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權利，以確保患者自身、他人和社會的權益，醫(yī)生的這個權利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權不是任意行使的，只有當患者自主性與生命價值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾時，醫(yī)生使用這種權利才是正確的。特殊干涉權只有在以下范圍內才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進行人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險的情況時，醫(yī)生必須中止試驗以保護患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當了解后很可能不利于診治或產生不良影響時，醫(yī)生有權隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務：《申華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務，同時也是基本的道德義務。這些道德義務包括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務;

　　(3)關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產生不利的后果、不得利用職務之便獲取不當利益、遇有災情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應服從衛(wèi)生行政部門的調遣和及時向有關部門上報等義務。

　　第100題

　　試題答案：A

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