第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案

　　第67題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：影響矽肺發(fā)生的因素;

　　1.環(huán)境因素

　　(1)粉塵成分中游離二氧化硅含量是矽肺發(fā)生的重要因素，粉塵中游離二氧化硅含量愈高，致肺纖維化的能力愈強(qiáng)，矽肺發(fā)病時(shí)間愈短、病程進(jìn)展愈快、病變程度也愈嚴(yán)重。一般在持續(xù)吸入矽塵5～10年發(fā)病，有的長(zhǎng)達(dá)20年以上。但持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)1～2年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)性矽”。也有的矽肺作業(yè)工人，短期接觸高濃度粉塵，在離開粉塵作業(yè)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)矽肺的征象，但日后發(fā)現(xiàn)矽肺，此稱為“晚發(fā)性矽肺”。

　　(2)空氣中粉塵濃度、分散度和工人接觸粉塵的時(shí)間，可反映工人在生產(chǎn)中接觸粉塵的累積程度，同樣是矽肺發(fā)生中的重要因素。

　　2.機(jī)體因素

　　機(jī)體的健康素質(zhì)、遺傳因素也是影響矽肺發(fā)病的重要因素，凡有慢性呼吸道炎癥者，有肺部疾患如肺結(jié)核患者能促使矽肺病程的迅速進(jìn)展和加劇。此外，個(gè)體因素如年齡、性別、個(gè)人習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況等也是影響矽肺發(fā)病的因素。

　　第68題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：窒息性氣體的預(yù)防;

　　1.嚴(yán)格管理制度，預(yù)防窒息事故

　　(1)定期進(jìn)行設(shè)備的檢修，防止泄漏。

　　(2)嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。對(duì)職工，尤其是青工、臨時(shí)工上崗前進(jìn)行安全與健康教育。

　　(3)普及急救互救訓(xùn)練，添置有效防護(hù)面具，并定期進(jìn)行維修與有效性檢測(cè)。

　　(4)進(jìn)入高濃度或通風(fēng)不良的窒息環(huán)境作業(yè)或搶救前，應(yīng)進(jìn)行有效通風(fēng)換氣，戴防護(hù)面具，并有人保護(hù)。

　　2.窒息的現(xiàn)場(chǎng)急救窒息搶救，關(guān)鍵在及時(shí)，要重在現(xiàn)場(chǎng)。

　　(1)盡快將患者救離窒息環(huán)境，吸入新鮮空氣。

　　(2)觀察生命體征。呼吸停止者，即行人工呼吸，給予呼吸興奮劑。

　　(3)窒息伴肺水腫者，給予糖皮質(zhì)激素。

　　3.控制并發(fā)癥

　　(1)預(yù)防H2S中毒性肺水腫的發(fā)生發(fā)展。早期、足量、短程使用激素。

　　(2)預(yù)防CO中毒性腦水腫和遲發(fā)性神經(jīng)精神后發(fā)癥，作高壓氧治療或面罩加壓給氧。

　　(3)氰化物中毒以傳統(tǒng)的亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉療法或美藍(lán)-硫代硫酸鈉療法。

　　亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉療法：立即吸入亞硝酸異戊酯2分鐘1次，可連續(xù)6瓶，同時(shí)用6～12mg/kg靜脈注射，速度為2～3ml/min，血壓下降者立即停藥;用同一針頭再注入50%硫代硫酸鈉25-50ml。

　　作用機(jī)制為亞硝酸鹽能與血紅蛋白形成高鐵血紅蛋白，使氰離子與其結(jié)合成氰化高鐵血紅蛋白，但氰化高鐵血紅蛋白可解離出氰(CN-)，故需立即注射硫代硫酸鈉，使與氰形成穩(wěn)定的硫氰化物，由尿排出體外。

　　(4)對(duì)角膜潰瘍等進(jìn)行對(duì)癥處理。

　　第69題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心理評(píng)估的概念;

　　1.心理評(píng)估的概念

　　(1)心理評(píng)估是依據(jù)心理學(xué)的理論和方法對(duì)人的心理品質(zhì)及水平所作出的鑒定。所謂心理品質(zhì)包括心理過程和人格特征等內(nèi)容，如情緒狀態(tài)、記憶、智力、性格等。

　　(2)心理測(cè)量是依據(jù)心理學(xué)的法則，用數(shù)量化手段對(duì)心理現(xiàn)象或行為加以確定的測(cè)定。心理測(cè)量主要采用量表的形式進(jìn)行。測(cè)量時(shí)，讓受試者對(duì)測(cè)量?jī)?nèi)容作出回答或反應(yīng)，然后依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分，從而得出結(jié)論。

　　(3)心理測(cè)驗(yàn)是一種心理測(cè)量的工具。嚴(yán)格意義上的心理測(cè)驗(yàn)是伴隨著科學(xué)心理學(xué)的誕生，特別是借鑒了實(shí)驗(yàn)心理學(xué)的方法和手段才出現(xiàn)的。

　　2.心理測(cè)驗(yàn)的分類

　　(1)根據(jù)心理測(cè)驗(yàn)的目的和功能分類

　　能力測(cè)驗(yàn)、人格測(cè)驗(yàn)、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)、評(píng)定量表、職業(yè)咨詢測(cè)驗(yàn)。

　　(2)根據(jù)測(cè)驗(yàn)的功能分類

　　智力測(cè)驗(yàn)：主要應(yīng)用于兒童智力發(fā)育水平的鑒定、腦器質(zhì)性損害及退行性病變、特殊教育或職業(yè)選擇時(shí)的咨詢參考指標(biāo)。常用工具有比奈-西蒙智力量表、韋克斯勒成人與兒童智力量表等。

　　人格測(cè)驗(yàn)：多用于某些心理障礙病人的診斷和病情預(yù)后的參考、科研和心理咨詢對(duì)人格的評(píng)價(jià)。常用工具有明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表(MMPI)、洛夏墨跡測(cè)驗(yàn)以及艾森克人格問卷(EPQ)等。

　　神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)：可用于腦器質(zhì)性損害的輔助診斷和對(duì)腦與行為的關(guān)系的研究。常用工具有H-R神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)驗(yàn)、個(gè)別能力測(cè)驗(yàn)等。

　　特殊能力測(cè)驗(yàn)、成就測(cè)驗(yàn)。

　　(3)根據(jù)測(cè)驗(yàn)方法分類

　　問卷法：多采用結(jié)構(gòu)式問題的方式，讓被試者以“是”或“否”或在有限的幾種選擇上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作業(yè)法：非文字的，讓受試者進(jìn)行實(shí)際操作，如測(cè)量感知覺和運(yùn)動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。

　　投射法：受試者根據(jù)自己的理解和感受對(duì)一些意義不明的圖像、墨跡等作出回答，借以誘導(dǎo)出受試者的經(jīng)驗(yàn)、情緒或內(nèi)心沖突，如洛夏測(cè)驗(yàn)、主題統(tǒng)覺試驗(yàn)(TAT)等。

　　(4)根據(jù)測(cè)驗(yàn)形式分個(gè)別測(cè)驗(yàn)(大部分智力測(cè)驗(yàn))和團(tuán)體測(cè)驗(yàn)(如：16-PF、EPQ、瑞文測(cè)驗(yàn))。

　　(5)根據(jù)測(cè)驗(yàn)材料的意義是否肯定和回答有無限制分類

　　常規(guī)測(cè)驗(yàn)和投射測(cè)驗(yàn)。

　　3.心理評(píng)估的常用方法

　　觀察法、晤談技術(shù)和心理測(cè)驗(yàn)。觀察法是“研究方法”部分。晤談技術(shù)在心理評(píng)估和心理治療作用重大。

　　(1)調(diào)查法對(duì)檔案、文獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前問題有關(guān)內(nèi)容的歷史與現(xiàn)狀調(diào)查。

　　(2)觀察法對(duì)被評(píng)估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測(cè)的方法。

　　(3)會(huì)談法面對(duì)面的語(yǔ)言交流的方法。

　　(4)作品分析法對(duì)被評(píng)估者的日記、書信、圖畫、工藝等文化性創(chuàng)作的分析方法。

　　(5)心理測(cè)驗(yàn)法對(duì)心理現(xiàn)象的某些特定方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)定的方法。

　　第70題

　　試題答案：D

　　第71題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：細(xì)胞膜的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能;

　　細(xì)胞膜主要是由脂質(zhì)雙分子層構(gòu)成的，因此從理論上講只有脂溶性的物質(zhì)才有可能通過它，但事實(shí)上，一個(gè)進(jìn)行著新陳代謝的細(xì)胞，不斷有各種各樣的物質(zhì)進(jìn)出細(xì)胞，由于它們的理化性質(zhì)各異，且多數(shù)不溶于脂質(zhì)或其水溶性大于脂溶性，因而它們通過細(xì)胞膜的方式也就不同。常見的跨膜物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)形式有：

　　1.單純擴(kuò)散

　　脂溶性的小分子物質(zhì)從細(xì)胞膜的高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)的過程，稱為單純擴(kuò)散。

　　人體內(nèi)脂溶性的物質(zhì)為數(shù)不多，比較肯定的有氧和二氧化碳等氣體分子。

　　2.易化擴(kuò)散

　　指一些不溶于脂質(zhì)或脂溶性很小的物質(zhì)，在膜結(jié)構(gòu)中一些特殊蛋白質(zhì)分子的“幫助”下，從膜的高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)的移動(dòng)過程。易化擴(kuò)散分為兩種類型：

　　(1)由載體介導(dǎo)的易化擴(kuò)散

　　葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)的進(jìn)出細(xì)胞就屬于這種類型的易化擴(kuò)散。以載體為中介的易化擴(kuò)散有如下特點(diǎn)：①高度特異性;②有飽和現(xiàn)象;③有競(jìng)爭(zhēng)性抑制。

　　(2)由通道介導(dǎo)的易化擴(kuò)散

　　通過通道擴(kuò)散的物質(zhì)主要是Na+、K+、Ca2+、CI-等離子。通道具有一定的特異性，但它對(duì)離子的選擇性沒有載體蛋白那樣嚴(yán)格。通道蛋白質(zhì)的重要特點(diǎn)是，隨著蛋白質(zhì)分子構(gòu)型的改變，它可以處于不同的功能狀態(tài)。當(dāng)它處于開放狀態(tài)時(shí)，可以允許特定的離子由膜的高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)移;當(dāng)它處于關(guān)閉狀態(tài)時(shí)，膜又變得對(duì)該種離子不能通透。根據(jù)引起通道開放與關(guān)閉的條件不同，一般可將通道區(qū)分為電壓門控通道和化學(xué)門控通道。

　　不同的離子通道，一般都有其專一的阻斷劑。河豚毒能阻斷Na+通道，只影響Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)而不影響K+的轉(zhuǎn)運(yùn)。四乙基銨能阻斷K+通道，只影響K+的轉(zhuǎn)運(yùn)而不影響Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　上述兩種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，都不需要細(xì)胞代謝供能，因而均屬于被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　3.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

　　指細(xì)胞膜通過本身的某種耗能過程，將某物質(zhì)的分子或離子由膜的低濃度一側(cè)移向高濃度一側(cè)的過程。在細(xì)胞膜的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)中研究得最充分、而且對(duì)于細(xì)胞的生命活動(dòng)也是最重要的，是細(xì)胞膜對(duì)鈉和鉀離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。

　　鈉泵是鑲嵌在膜的脂質(zhì)雙分子層中的一種特殊蛋白質(zhì)，它具有ATP酶的活性，可以分解ATP使之釋放能量，并能利用此能量進(jìn)行Na+和K+逆濃度梯度的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，因而鈉泵就是一種被稱Na+、K+依賴式ATP酶的蛋白質(zhì)。

　　一個(gè)活著的細(xì)胞，其細(xì)胞內(nèi)、外各種離子的濃度有很大的差異。以神經(jīng)和肌細(xì)胞為例，正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)K+的濃度約為細(xì)胞外的30倍，細(xì)胞外Na+的濃度約為細(xì)胞內(nèi)的12倍。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的Na+增加和細(xì)胞外的K+增加時(shí)，鈉泵被激活，于是將細(xì)胞內(nèi)的Na+移出膜外，同時(shí)把細(xì)胞外的K+移入膜內(nèi)。泵出Na+和K+這兩個(gè)過程是同時(shí)進(jìn)行或“偶聯(lián)”在一起的。與此同時(shí)，ATP酶分解ATP，為Na+泵提供能量。在一般生理情況下，每分解一個(gè)ATP分子，可以移出3個(gè)Na+，同時(shí)移入2個(gè)K+。

　　鈉泵活動(dòng)的意義：①鈉泵活動(dòng)造成的細(xì)胞內(nèi)高K+，是許多代謝反應(yīng)進(jìn)行的必需條件;②細(xì)胞內(nèi)高K+、低Na+能阻止細(xì)胞外水分大量進(jìn)入細(xì)胞，對(duì)維持細(xì)胞的正常體積、形態(tài)和功能具有一定意義;③建立一種勢(shì)能貯備，供其他耗能過程利用。

　　4.出胞與入胞式物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

　　出胞指借助于細(xì)胞膜復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能變化使大分子物質(zhì)或和物質(zhì)團(tuán)塊從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，如腺細(xì)胞的分泌活動(dòng);反之稱為入胞。特異性分子與細(xì)胞膜的受體結(jié)合并在該處引起的入胞作用稱為受體介導(dǎo)式入胞。出胞與入胞過程均需細(xì)胞膜提供ATP。

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：滲出性炎癥的類型、病變和結(jié)局;

　　以漿液、纖維蛋白原和中性粒細(xì)胞滲出為主的炎癥稱為滲出性炎，多為急性炎癥。

　　1.漿液性炎

　　以血清滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和疏松結(jié)締組織。可引起體腔積液和組織水腫。

　　2.纖維素性炎

　　以纖維蛋白滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和肺組織。發(fā)生于粘膜者，滲出的纖維蛋白、壞死組織和白細(xì)胞共同形成假膜。漿膜的纖維素性炎可引起體腔纖維素性粘連，繼而發(fā)生纖維性粘連。發(fā)生在肺的纖維素性炎除了有大量滲出的纖維蛋白外，還可見大量中性粒細(xì)胞，常見于大葉性肺炎，如纖維素吸收不良可發(fā)生機(jī)化，即為大葉性肺炎肉質(zhì)變。

　　3.化膿性炎

　　以中性粒細(xì)胞滲出為主，可分為膿腫、蜂窩織炎和表面化膿和積膿3種類型。

　　(1)膿腫

　　主要由金黃色葡萄球菌引起，這些細(xì)菌可產(chǎn)生毒素使局部組織壞死，金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生血漿凝固酶，使?jié)B出的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維素，因此病變較局限，金黃色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，使其容易通過血管壁而產(chǎn)生遷徒性膿腫。膿腫的病理變化為中性粒細(xì)胞局限性浸潤(rùn)伴局部組織化膿性溶解破壞，形成膿腔。

　　(2)蜂窩織炎

　　主要由溶血性鏈球菌引起。鏈球菌能分泌玻璃酸酶(原稱透明質(zhì)酸酶)，能降解疏松結(jié)締組織中的玻璃酸(透明質(zhì)酸)，能分泌鏈激酶溶解纖維素，表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。

　　(3)表面化膿和積膿

　　表面化膿是指發(fā)生在粘膜和漿膜的化膿性炎。嗜中性粒細(xì)胞向粘膜表面滲出，深部組織的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。當(dāng)化膿性炎發(fā)生于漿膜、膽囊和輸卵管時(shí)，膿液則在漿膜腔、膽囊和輸卵管腔內(nèi)積存，稱為積膿。

　　(4)出血性炎

　　滲出物中含有大量紅細(xì)胞，常見于流行性出血熱等自然疫源性疾病和鼠疫等烈性傳染病。

　　第73題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：大葉性肺炎;

　　大葉性肺炎是主要由肺炎鏈球菌引起的肺組織急性纖維素性炎癥。病變大多累及單側(cè)肺，以左肺下葉最常見，其次為右肺下葉，也可同時(shí)或先后發(fā)生在兩個(gè)以上肺葉。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：小葉性肺炎(支氣管肺炎);

　　小葉性肺炎主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢組織擴(kuò)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的急性化膿性炎癥。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，兩肺各葉肺組織內(nèi)散在分布大小不等的實(shí)變?cè)�，但以背�?cè)和下葉病灶較多。病灶直徑多為1cm左右，形狀不規(guī)則，色灰紅或灰黃色。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚至累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。

　　鏡下見病灶區(qū)細(xì)支氣管及其周圍肺泡腔內(nèi)充滿膿性滲出物及少量纖維素。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出。病灶間肺組織大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺萎縮。

　　2.并發(fā)癥

　　小葉性肺炎經(jīng)及時(shí)有效的治療，多數(shù)可以痊愈。但在嬰幼兒和老年體弱者預(yù)后較差，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒血癥、肺膿腫及膿胸。支氣管破壞嚴(yán)重且病程較長(zhǎng)者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

　　第74題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點(diǎn);

　　目前國(guó)內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點(diǎn)狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動(dòng)性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認(rèn)為二者可隨病毒的復(fù)制狀態(tài)和機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)的變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國(guó)提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點(diǎn)灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。病程1至數(shù)個(gè)月。

　　本型肝炎的病理特點(diǎn)是大片的肝細(xì)胞壞死(壞死面積約占50%)同時(shí)出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第75題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點(diǎn);

　　目前國(guó)內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點(diǎn)狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動(dòng)性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認(rèn)為二者可隨病毒的復(fù)制狀態(tài)和機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)的變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國(guó)提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點(diǎn)灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。病程1至數(shù)個(gè)月。

　　本型肝炎的病理特點(diǎn)是大片的肝細(xì)胞壞死(壞死面積約占50%)同時(shí)出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第76題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：維生素K的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);

　　1.臨床應(yīng)用

　　用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸類所致出血。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K。

　　2.不良反應(yīng)

　　(1)維生素K靜脈注射太快，可致潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。

　　(2)較大劑量維生素K對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒可致溶血和高鐵血紅蛋白血癥。

　　第77題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　狂犬病病毒是人和動(dòng)物狂犬病的病原體�？袢∈侨诵蠊不紓魅静�。人因被患病動(dòng)物咬傷而感染。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：EB病毒;

　　EB病毒(EBV)是一種嗜B細(xì)胞的人皰疹病毒，在B細(xì)胞中可引起兩種形式的感染，增殖感染和非增殖感染(潛伏感染和惡性轉(zhuǎn)化)。EBV不能用常規(guī)的皰疹病毒培養(yǎng)方法培養(yǎng)，一般用人臍血淋巴細(xì)胞或用含EBV基因組的類淋巴母細(xì)胞培養(yǎng)EBV。

　　EBV在人群中感染非常普遍。我國(guó)3～5歲兒童的EBV抗體陽(yáng)性率達(dá)90%以上。幼兒受染后多數(shù)無明顯癥狀，青春期發(fā)生原發(fā)感染，約50%出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥。病毒主要通過唾液傳播，病毒可從口咽部排出達(dá)數(shù)周至數(shù)月。原發(fā)感染后，機(jī)體產(chǎn)生特異性中和抗體和細(xì)胞免疫，雖能防止外源性再感染。但不能完全清除潛伏在細(xì)胞中的EBV。在體內(nèi)潛伏的病毒與宿主保持相對(duì)平衡狀態(tài)。少量的EBV在口咽部繼續(xù)發(fā)生低滴度的增殖性感染。這種持續(xù)感染的狀態(tài)可保持終身。與EBV感染有關(guān)的疾病主要有三種：傳染性單核細(xì)胞增多癥;非洲兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：狂犬病病毒;

　　1.生物學(xué)性狀

　　狂犬病病毒是彈狀病毒科狂犬病毒屬的一種嗜神經(jīng)病毒。病毒主要在野生動(dòng)物及家畜中傳播。人主要是被病獸或帶毒動(dòng)物咬傷而被感染的。

　　病毒外形似子彈狀，中心為螺旋對(duì)稱的核衣殼，核酸為單負(fù)股RNA，外面是脂蛋白包膜。

　　2.致病性

　　病毒的動(dòng)物感染范圍較廣。在易感動(dòng)物或人的中樞神經(jīng)細(xì)胞中增殖時(shí)，在胞質(zhì)內(nèi)形成嗜酸性包涵體，稱內(nèi)基小體，在診斷上很有價(jià)值。

　　在動(dòng)物發(fā)病前5天，唾液中可含有病毒。人被犬咬傷后，病毒通過傷口進(jìn)入體內(nèi)。潛伏期一般為1～3個(gè)月，人發(fā)病時(shí)的典型臨床表現(xiàn)是神經(jīng)興奮性增高，吞咽或飲水時(shí)喉頭肌肉發(fā)生痙攣，故又稱恐水癥。經(jīng)3～5天后，病人轉(zhuǎn)入麻痹期，最后因昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。死亡率幾乎達(dá)100%。

　　人被犬等動(dòng)物咬傷后，應(yīng)將動(dòng)物捕獲隔離觀察。若經(jīng)5～7天不發(fā)病，一般可認(rèn)為該動(dòng)物不是狂犬病或咬人時(shí)唾液中尚無狂犬病病毒。

　　3.防治原則

　　人被犬等動(dòng)物咬傷，后應(yīng)立即清洗消毒傷口，使用高效價(jià)抗狂犬病病毒血清。由于狂犬病的潛伏期較長(zhǎng)，如及早接種疫苗，可以預(yù)防發(fā)病。我國(guó)目前使用細(xì)胞培養(yǎng)制備的滅活病毒疫苗，于咬傷后第1，3，7，14，28天各肌注1ml免疫效果好，副作用少。

　　第78題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：補(bǔ)體系統(tǒng)的基本概念;

　　1.補(bǔ)體系統(tǒng)的概念

　　補(bǔ)體系統(tǒng)是一組存在于人或脊椎動(dòng)物血清及體液中的可溶性蛋白及一組存在于血細(xì)胞與其他組織細(xì)胞表面的膜結(jié)合蛋白和補(bǔ)體受體。

　　2.補(bǔ)體系統(tǒng)的組成

　　根據(jù)功能可將補(bǔ)體系統(tǒng)30多種蛋白分子分為3類：

　　(1)固有成分

　　指參與補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的補(bǔ)體成分：①經(jīng)典途徑的C1、C4、C2;②MBL途徑的MBL和絲氨酸蛋白酶;③旁路途徑的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)調(diào)控補(bǔ)體活化的蛋白分子，其中存在于血清和體液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4結(jié)合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于細(xì)胞表面，屬于膜結(jié)合蛋白分子的有膜輔助因子蛋白、促衰變因子和同種限制因子等。

　　(3)存在于細(xì)胞表面，介導(dǎo)補(bǔ)體活性片段或調(diào)節(jié)蛋白發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的各種受體，如C1q受體、C3b/C4b受體，H因子受體和C3a/C5a受體等。生理?xiàng)l件下，絕大多數(shù)補(bǔ)體固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物質(zhì)激活后，補(bǔ)體各固有成分才能按一定順序發(fā)生酶促連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生多種具有生物學(xué)活性的物質(zhì)，引起一系列生物學(xué)效應(yīng)。補(bǔ)體各組分含量相對(duì)穩(wěn)定，不因免疫而增加。補(bǔ)體固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。補(bǔ)體固有成分對(duì)熱不穩(wěn)定，通常56℃作用30分鐘即被滅活，在0～10℃條件下活性只能保持3～4天，故應(yīng)保存在-20℃以下。

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：補(bǔ)體系統(tǒng)的基本概念;

　　1.補(bǔ)體系統(tǒng)的概念

　　補(bǔ)體系統(tǒng)是一組存在于人或脊椎動(dòng)物血清及體液中的可溶性蛋白及一組存在于血細(xì)胞與其他組織細(xì)胞表面的膜結(jié)合蛋白和補(bǔ)體受體。

　　2.補(bǔ)體系統(tǒng)的組成

　　根據(jù)功能可將補(bǔ)體系統(tǒng)30多種蛋白分子分為3類：

　　(1)固有成分

　　指參與補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的補(bǔ)體成分：①經(jīng)典途徑的C1、C4、C2;②MBL途徑的MBL和絲氨酸蛋白酶;③旁路途徑的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)調(diào)控補(bǔ)體活化的蛋白分子，其中存在于血清和體液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4結(jié)合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于細(xì)胞表面，屬于膜結(jié)合蛋白分子的有膜輔助因子蛋白、促衰變因子和同種限制因子等。

　　(3)存在于細(xì)胞表面，介導(dǎo)補(bǔ)體活性片段或調(diào)節(jié)蛋白發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的各種受體，如C1q受體、C3b/C4b受體，H因子受體和C3a/C5a受體等。生理?xiàng)l件下，絕大多數(shù)補(bǔ)體固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物質(zhì)激活后，補(bǔ)體各固有成分才能按一定順序發(fā)生酶促連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生多種具有生物學(xué)活性的物質(zhì)，引起一系列生物學(xué)效應(yīng)。補(bǔ)體各組分含量相對(duì)穩(wěn)定，不因免疫而增加。補(bǔ)體固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。補(bǔ)體固有成分對(duì)熱不穩(wěn)定，通常56℃作用30分鐘即被滅活，在0～10℃條件下活性只能保持3～4天，故應(yīng)保存在-20℃以下。

　　第80題

　　試題答案：E

　　第81題

　　試題答案：B

　　第82題

　　試題答案：D

　　第83題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)12：主動(dòng)脈瓣狹窄的治療;

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;

　　(2)無癥狀者定期復(fù)查;

　　(3)預(yù)防心房顫動(dòng);

　　(4)心絞痛可用硝酸酯類藥物;

　　(5)心力衰竭者應(yīng)限鹽;

　　(6)小心使用洋地黃和利尿劑;過度利尿可因低血容量致左室舒張末壓降低和心排血量減少，發(fā)生直立性低血壓，故應(yīng)小劑量應(yīng)用利尿劑;

　　(7)避免使用作用于小動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑，以防血壓過低;

　　(8)β受體阻滯劑也應(yīng)該避免使用。

　　2.外科治療

　　人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)治療的主要指征。無癥狀的重度狹窄患者，如伴進(jìn)行性心臟增大和(或)明顯左室功能不全時(shí)，亦應(yīng)考慮手術(shù)。輕、中度無癥狀者無需手術(shù)。

　　3.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：臨床應(yīng)用范圍局限，已少用。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn);

　　在我國(guó)，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見的瓣膜病，病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，2/3的患者為女性。風(fēng)濕熱后2年形成二尖瓣瓣膜明顯狹窄。單純二尖瓣狹窄占25%，合并二尖瓣關(guān)閉不全占40%，常同時(shí)伴主動(dòng)脈瓣損害。它的臨床表現(xiàn)為：

　　1.癥狀

　　一般在二尖瓣口面積<1.5cm2(中度狹窄)時(shí)才出現(xiàn)明顯癥狀。

　　(1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，因此最先為勞力性呼吸困難。隨著狹窄加重，在各種誘因(如感染，勞累)或快速房顫時(shí)，出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸和夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

　　(2)咯血：①突然咯出較大量鮮血，常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，有時(shí)為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈同時(shí)回流人體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然上升時(shí)，可致粘膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽伴血性痰或痰中帶血絲;③急性肺水腫時(shí)咳出大量粉紅色泡沫痰;④肺梗死伴咯血。

　　(3)咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。

　　(4)聲嘶：擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

　　2.體征

　　(1)重度狹窄常有“二尖瓣面容”，即雙顴呈紺紅色。

　　(2)心臟體征：①心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和開瓣音，如前葉鈣化僵硬，則第一心音減弱和(或)開瓣音消失。②心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴舒張期震顫;竇性心律時(shí)，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，雜音于此時(shí)加強(qiáng);房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失。

　　(3)肺動(dòng)脈高壓與右心室擴(kuò)大的體征：①胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)分裂。②肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，于胸骨左上緣聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音(Graham-Steell雜音)。③右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間隙有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時(shí)增強(qiáng)，傳導(dǎo)不超過腋中線。

　　第84題

　　試題答案：B

　　第85題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　本題為記憶試題。AIDS病主要是血液體液傳播，瘧疾主要由雌性按蚊叮咬傳播，乙腦主要由庫(kù)蚊和按蚊叮咬傳播。

　　第86題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：高鉀血癥;

　　血清血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。

　　1.病因

　　(1)進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多(口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫(kù)存較久的血液);

　　(2)腎臟排泄功能減退(急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶)及鹽皮質(zhì)激素不足等;

　　(3)經(jīng)細(xì)胞的分布異常(酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等)。

　　2.臨床表現(xiàn)：一般無特殊癥狀。

　　(1)有時(shí)有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等;

　　(2)嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等;

　　(3)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心搏驟停;

　　(4)高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時(shí)，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長(zhǎng)，隨后為QRS增寬、PR間期延長(zhǎng)。

　　3.診斷

　　對(duì)有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測(cè)定血清鉀和進(jìn)行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后為QRS增寬、PR間期延長(zhǎng)。

　　4.治療

　　(1)盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能;

　　(2)停止一切鉀的攝入及輸入;

　　(3)降低血鉀濃度：使血鉀暫時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，靜注及靜滴碳酸氫鈉溶液;靜滴葡萄糖溶液及胰島素等;應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂并同時(shí)口服山梨醇或甘露醇，也可加10%葡萄糖溶液200ml保留灌腸;腹膜透析或血液透析;

　　(4)對(duì)抗心律失常。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：低滲性缺水;

　　低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)。

　　1.病因

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻;

　　(2)大創(chuàng)面慢性滲液;

　　(3)腎排鈉過多。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈細(xì)速，甚至神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。

　　(1)輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。血清鈉在130～135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

　　(2)中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜肪萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在120～130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

　　(3)重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。

　　3.診斷

　　(1)依據(jù)病史及表現(xiàn);

　　(2)尿Na+和Cl-明顯減少;

　　(3)血清鈉低于135mmol/L;

　　(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

　　(5)尿比重常在1.010以下。

　　4.治療

　　(1)積極處理病因;

　　(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：輕度和中度缺鈉時(shí)，按估計(jì)的缺鈉程度補(bǔ)給，如體重60㎏病人，血清鈉為130～135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計(jì)需氯化鈉30g，先補(bǔ)給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計(jì)19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補(bǔ)日需量液體2000ml。氯化鈉的另1/2(即15g)，在第二天補(bǔ)給;重度缺鈉時(shí)，因常有休克(低鈉性休克)，應(yīng)先補(bǔ)足血容量后給以輸入高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200～300ml;

　　(3)缺鈉伴有酸中毒時(shí)，在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血?dú)夥治�，酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml;

　　(4)尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：胃癌的診斷;

　　胃癌在我國(guó)發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部(50%)，其次為賁門，主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。

　　1.診斷

　　早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。對(duì)可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應(yīng)該特別注意：

　　(1)中年以上，既往無胃病史，短期內(nèi)出現(xiàn)原因不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等，切不可輕易視為一般病情，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查;

　　(2)原有胃病史，近期內(nèi)癥狀加重，特別是經(jīng)藥物治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn);

　　(3)原因不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、原因不明的貧血;

　　(4)已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變可能，需定期復(fù)查;

　　(5)因良性病變已行胃切除術(shù)多年，近期重新發(fā)現(xiàn)胃部癥狀也應(yīng)詳細(xì)檢查。

　　2.檢查方法

　　有上述情況之一，應(yīng)作檢查，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù)報(bào)道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98%。

　　(1)X線鋇餐檢查：X線鋇餐雙重對(duì)比造影檢查不僅對(duì)胃癌能作出定性診斷，還能作出定量診斷，是胃癌早期診斷的手段之一，確診率達(dá)86.2%;

　　(2)纖維胃鏡檢查：這是診斷早期胃癌的有效方法。包括廣角內(nèi)窺、電視顯示和超聲檢查。細(xì)胞學(xué)檢查可用沖洗法涂片檢查。與細(xì)胞學(xué)、開門見山理檢查聯(lián)合應(yīng)用，大大提高診斷陽(yáng)性率。

　　應(yīng)用不同的檢查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜紋顯示、控制壓力量的加壓投照和雙重對(duì)比等方法，其早期胃癌的確診率可達(dá)89%。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性穿孔的診斷及治療原則;

　　急性穿孔的診斷及治療原則：十二指腸潰瘍多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎。

　　1.診斷

　　十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎。

　　多有較長(zhǎng)的潰瘍病病史，且近期癥狀加重，發(fā)作前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過度勞累等誘因。

　　主要癥狀是：突然發(fā)生的劇烈腹痛，呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴(kuò)散到全腹;與原有的癥狀不同，使病人非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時(shí)間;常伴有惡心、嘔吐。

　　體格檢查：病人腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等征象。根據(jù)過去的潰瘍病史和此次發(fā)病經(jīng)過(突然發(fā)生的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激征)，特別是肝濁音界縮小或消失，以及X線檢查發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，腹腔穿刺穿出氣體或食物殘?jiān)茨艽_定診斷。

　　2.治療原則：根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。

　　(1)非手術(shù)治療：適應(yīng)證是癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹較小穿孔。以胃腸減壓和針刺為主，配合輸液和全身給抗感染藥物縱使治療措施。如治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，或反而加重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。

　　(2)手術(shù)治療：適應(yīng)證是飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術(shù)方法有兩類，單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)治療。

　　第88題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：門靜脈高壓癥的治療;

　　門靜脈高壓癥病人出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張破裂出血，不易自行停止，是嚴(yán)重威脅病人生命的合并癥，預(yù)后不良。肝硬化病人一旦發(fā)生門靜脈高壓癥常提示病變進(jìn)入晚期。

　　1.分流手術(shù)

　　(1)脾腎靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(2)門腔靜脈分流術(shù)包括門腔靜脈人工血管搭橋分流術(shù)：將門靜脈直接同下腔靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)或端側(cè)或搭橋“H”型吻合;

　　(3)脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和下腔靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(4)腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)：將髂總靜脈分叉上方的下腔靜脈斷端吻合到腸系膜上靜脈的側(cè)面。還有人將下腔靜脈直接同腸系膜上靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，或用自體靜脈(切取一段右側(cè)頸內(nèi)靜脈)移植、吻合于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即所謂“橋式”或“H”吻合術(shù)。

　　經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)，是采用介入放射方法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管，通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈右支或左支，建立門體通道后，放置6cm左右長(zhǎng)的或擴(kuò)張性血管內(nèi)支撐，防止肝組織的回縮，以保持肝內(nèi)門體分流通暢;分流口徑一般達(dá)8～10mm。此方法雖能顯著降低門靜脈壓力，控制出血，對(duì)腹水的消失有較好效果，但遠(yuǎn)期通暢性較差，適應(yīng)于肝功能較差的病人，或行斷流術(shù)、分流術(shù)等治療失敗者。TIPSS雖然維持了門靜脈進(jìn)肝血流，但仍不能避免肝性腦病的發(fā)生。此外，如何改進(jìn)內(nèi)支撐的結(jié)構(gòu)，保持肝內(nèi)門體分流通道的長(zhǎng)期開放，不使發(fā)生阻塞，仍需進(jìn)一步研究。

　　2.斷流手術(shù)

　　方式很多，其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。賁門周圍血管可分成4組：

　　(1)冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支較細(xì)，沿著胃小彎行走，伴行著胃右動(dòng)脈。食管支較粗，伴行著胃左動(dòng)脈，在腹膜后注入脾靜脈;其另一端在賁門下方和胃支匯合而進(jìn)入胃底和食管下段。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側(cè)3～4cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門上方3～4cm或更高處進(jìn)入食管肌層。特別需要提出的，有時(shí)還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時(shí)存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈主干，距賁門右側(cè)更遠(yuǎn)，在賁門以上5cm或更高處才進(jìn)入食管肌層;

　　(2)胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動(dòng)脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈;

　　(3)胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈;

　　(4)左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。

　　門靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流。

　　各種門腔靜脈系統(tǒng)的分流手術(shù)由于將高壓的門靜脈系統(tǒng)血流導(dǎo)入下腔靜脈，顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，因此預(yù)防和治療復(fù)發(fā)出血的效果是肯定的。但是肝臟因而失去了部分門靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過肝臟又使術(shù)后腦病的發(fā)生率上升。

　　各種斷流術(shù)，除了脾切除術(shù)本身可能因?yàn)闇p少了脾靜脈血的回流對(duì)降低門靜脈壓力有利之外，都是通過阻斷門靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來治療和預(yù)防出血的。這可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴(kuò)大，重新形成側(cè)支通路，因而手術(shù)后復(fù)發(fā)出血率較高。而且斷流手術(shù)后，門靜脈壓力上升，易于引發(fā)門靜脈血流淤滯、術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對(duì)于單純由于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術(shù)有肯定治療價(jià)值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲(chǔ)備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質(zhì)差別。

　　第89題

　　試題答案：A

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：顱骨線性骨折;

　　1.診斷

　　(1)頭部外傷史：局部頭皮腫脹、瘀斑、血腫或裂傷等。

　　(2)X線頭顱正側(cè)位平片可以發(fā)現(xiàn)邊緣清晰的、線狀的骨折線。

　　2.線狀骨折的臨床意義

　　(1)提示傷者受暴力較重，合并腦損傷幾率較高。

　　(2)骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇處可能形成硬膜外血腫。

　　(3)骨折線位于枕骨可能有后顱窩硬膜外血腫。

　　(4)骨折線通過氣竇可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，要注意預(yù)防顱內(nèi)感染。

　　第92題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通常可從孕婦的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計(jì)

　　確定孕齡對(duì)高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計(jì)胎兒發(fā)育情況。也可測(cè)量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長(zhǎng)、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時(shí)，將孕期母體體重、腹圍及子宮長(zhǎng)度、B超測(cè)得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線，動(dòng)態(tài)觀察比較其增長(zhǎng)情況，同時(shí)記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計(jì)胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　�、偬�(dòng);②雌三醇的測(cè)定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測(cè)定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測(cè)羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測(cè)羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測(cè)羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測(cè)

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護(hù)儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測(cè)：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。

　　①無應(yīng)激試驗(yàn)：本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗(yàn)。通過本試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)FHR的變化，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時(shí)間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　　②縮宮素激惹試驗(yàn)：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動(dòng)后無FHR增快，為陽(yáng)性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗(yàn)。若為陽(yáng)性則提示胎盤功能減退，但因假陽(yáng)性多，意義不如陰性大，可加測(cè)尿雌三醇值或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

　　是綜合胎兒監(jiān)護(hù)及B型超聲所示某些生理活動(dòng)，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護(hù)方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測(cè)定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張1.5cm以上時(shí)，取胎兒頭皮血作pH值測(cè)定亦是胎兒監(jiān)測(cè)內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護(hù)儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時(shí)可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡(jiǎn)單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時(shí)羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時(shí)可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測(cè)定，染色體檢查。

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：卵巢腫瘤的病理分類;

　　卵巢惡性腫瘤是女性生殖道最常見三大惡性腫瘤之一。因缺乏有效的早期診斷方法，卵巢惡性腫瘤的5年存活率仍較低，死亡率居?jì)D癌首位，已成為嚴(yán)重威脅婦女健康的一種腫瘤。

　　1.上皮性腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤;向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。

　　2.生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%～40%。生殖細(xì)胞來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織。生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。

　　3.性索間質(zhì)腫瘤約占卵巢腫瘤的5%。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤;向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。

　　4.轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤的5%～10%。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官。

　　WHO組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①分化1級(jí)：高度分化;②分化2級(jí)：中度分化;③分化3級(jí)：低度分化。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢惡性腫瘤中最常見者，占40%～50%，多為雙側(cè)，半實(shí)質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿乳頭、質(zhì)脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預(yù)后不同，5年存活率前者達(dá)90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長(zhǎng)，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側(cè)多見，預(yù)后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%～24%。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

　　2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

　　好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85%～97%，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無性細(xì)胞瘤：中度惡性的實(shí)性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，放療特別敏感。純無性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90%。

　　(3)內(nèi)胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見于兒童及青少年。產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監(jiān)護(hù)的重要標(biāo)志物，預(yù)后差。

　　3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤：來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織。

　　(1)顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，可發(fā)生腺癌。

　　(2)卵泡膜細(xì)胞瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。卵泡膜細(xì)胞瘤少見，預(yù)后好。

　　4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結(jié)腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～10%。庫(kù)肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道;為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無粘連，實(shí)性，膠質(zhì)樣，多伴腹水;鏡下典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。

　　第95題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：侵蝕性葡萄胎;

　　侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宮肌層，或轉(zhuǎn)移至子宮以外部位，具有惡性腫瘤行為。多發(fā)生于葡萄胎術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，早期表現(xiàn)為局部直接蔓延，部分病例亦可經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移至肺及其他器官。

　　1.病理特點(diǎn)

　　有絨毛結(jié)構(gòu)存在，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴分化不良，組織有出血壞死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　葡萄胎術(shù)后半年內(nèi)陰道流血，早期可僅表現(xiàn)為子宮仍大于正常;若穿破子宮肌層可出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀及體征，或盆腔包塊(闊韌帶內(nèi)血腫)等。若有阻道及肺轉(zhuǎn)移亦可發(fā)現(xiàn)有陰道紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及咯血等肺轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)癥狀體征。

　　3.診斷

　　(1)病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎術(shù)后半年內(nèi)陰道出血、子宮長(zhǎng)大等。

　　(2)HCG監(jiān)測(cè)：葡萄胎術(shù)后8周連續(xù)測(cè)定β～HCG持續(xù)高于正常水平，或下降后又上升。

　　(3)B超檢查：子宮肌壁內(nèi)有局灶性或彌漫性光團(tuán)，或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶(肌壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶)。

　　(4)其他部位轉(zhuǎn)移灶：X線胸片見雙肺有轉(zhuǎn)移灶。

　　根據(jù)以上幾點(diǎn)即可確立診斷。若作手術(shù)切除子宮肌壁轉(zhuǎn)移灶或子宮外轉(zhuǎn)移灶，病理檢查見絨毛退變痕跡可確診。

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險(xiǎn)通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險(xiǎn)宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個(gè)療程，隨訪年無復(fù)發(fā)者為治愈。

　　(2)手術(shù)：病變?cè)谧訉m，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時(shí)，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預(yù)后及隨訪

　　預(yù)后較絨癌好，多數(shù)可用化療治愈并保留生育能力。應(yīng)嚴(yán)密隨訪2～3年，1年內(nèi)每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。內(nèi)容同葡萄胎。

　　第96題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：小兒排尿及尿液特點(diǎn);

　　新生兒生后不久即排尿，最遲可延遲至生后36小時(shí)左右。1.5～3歲小兒主要通過控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌而非逼尿肌來控制排尿;3歲時(shí)小兒已能通過控制膀胱逼尿肌收縮來控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收縮，則可能出現(xiàn)白天尿急尿頻，偶爾尿失禁和夜間遺尿，稱為不穩(wěn)定膀胱。

　　嬰幼兒排尿次數(shù)較多，每日10～20次左右，應(yīng)視為正常生理表現(xiàn)，學(xué)齡前和學(xué)齡兒，每日排尿6～7次，與成人相仿，正常新生兒尿量1～3ml(kg.h)，每小時(shí)小于1.0mgl/kg為少尿，每小時(shí)小于0.5ml/kg為無尿。6月嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒為500～600ml，學(xué)齡前兒童600～800ml，學(xué)齡兒童800～1400ml，當(dāng)一晝夜尿量小于400ml，學(xué)齡前兒童小于300ml，嬰幼兒小于200ml時(shí)，即為少尿，一晝夜尿量小于30～50ml時(shí)稱為無尿。

　　正常情況下小兒尿色呈淡黃色，新生兒出生后1～2天尿色較深略濃，因含粘液和較多的尿酸鹽，尿酸鹽分解可使尿布染成淡紅色;以后即較清。正常嬰幼兒尿在寒冷季節(jié)放置后可有鹽類結(jié)晶而使尿變?yōu)榛鞚�，加熱或加酸后尿即變清，�?yīng)與膿尿、乳糜尿鑒別。正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為1.006～1.008，尿滲透壓平均為240mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超過200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞小于3個(gè)/HP，白細(xì)胞小于5個(gè)/HP，管型不出現(xiàn)。12小時(shí)尿Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞小于50萬，白細(xì)胞小于100萬，管型小于5000個(gè)為正常。

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：C

　　第99題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：權(quán)利與義務(wù);

　　倫理的權(quán)利與義務(wù)概念同政治法律上的權(quán)利與義務(wù)概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內(nèi)，權(quán)利和義務(wù)是相對(duì)應(yīng)的。公民或法人盡到了自己的義務(wù)，就可以依法行使的一定的權(quán)利、享受一定的利益。在道德領(lǐng)域，義務(wù)與權(quán)利同樣是相對(duì)應(yīng)的，但倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)義務(wù)不以權(quán)利為前提。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利義務(wù)的關(guān)系時(shí)，不能把二者的關(guān)系絕對(duì)化、簡(jiǎn)單化，不能認(rèn)為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就放棄責(zé)任。如果把獲得權(quán)利看成是義務(wù)的條件，把得到某種權(quán)利作為盡義務(wù)的前提，就不是真正的履行道德義務(wù)，就不可能實(shí)現(xiàn)道德義務(wù)和權(quán)利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權(quán)利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)道德允許的范圍內(nèi)可以行使的權(quán)力和應(yīng)享受的利益。它既指醫(yī)務(wù)人員行使的權(quán)利、承擔(dān)的義務(wù)，也包括病人應(yīng)該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權(quán)利：一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的道德權(quán)利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(2)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體;

　　(4)參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國(guó)家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權(quán)利時(shí)具有三個(gè)顯著特點(diǎn)：

　　(1)行使權(quán)利的自主性。醫(yī)生的診治權(quán)是不受他人的指使和控制，而是出于維護(hù)病人的健康和整個(gè)社會(huì)所賦予的醫(yī)學(xué)目的，是完全自主的;

　　(2)行使權(quán)利的權(quán)威性。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴(yán)肅性和醫(yī)術(shù)的科學(xué)性決定的;

　　(3)行使權(quán)利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權(quán)得到關(guān)于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷有關(guān)的個(gè)人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權(quán)，這種權(quán)利是受法律保護(hù)的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確保患者自身、他人和社會(huì)的權(quán)益，醫(yī)生的這個(gè)權(quán)利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權(quán)”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)不是任意行使的，只有當(dāng)患者自主性與生命價(jià)值原則、有利原則、公正原則以及社會(huì)公益發(fā)生矛盾時(shí)，醫(yī)生使用這種權(quán)利才是正確的。特殊干涉權(quán)只有在以下范圍內(nèi)才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時(shí)，甚至患者想要或正在自殺時(shí)可強(qiáng)迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對(duì)需要進(jìn)行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進(jìn)行人體試驗(yàn)性治療時(shí)，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險(xiǎn)的情況時(shí)，醫(yī)生必須中止試驗(yàn)以保護(hù)患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當(dāng)了解后很可能不利于診治或產(chǎn)生不良影響時(shí)，醫(yī)生有權(quán)隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務(wù)：《申華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務(wù)，同時(shí)也是基本的道德義務(wù)。這些道德義務(wù)包括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對(duì)患者交代病情時(shí)避免引起對(duì)患者的精神壓力、產(chǎn)生不利的后果、不得利用職務(wù)之便獲取不當(dāng)利益、遇有災(zāi)情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)應(yīng)服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣和及時(shí)向有關(guān)部門上報(bào)等義務(wù)。

　　第100題

　　試題答案：A

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