2012年臨床助理醫(yī)師專業(yè)考試輔導(dǎo)：腎病綜合征

　　1.低白蛋白血癥治療

　　(1)飲食療法

　　患者通常是負(fù)氮平衡，如能攝入高蛋白飲食，則有可能轉(zhuǎn)為正氮平衡。但患者攝入高蛋白會(huì)導(dǎo)致尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿白蛋白水平?jīng)]有增加。因此，建議每日蛋白攝入量為1g/kg，再加上每日尿內(nèi)丟失的蛋白質(zhì)量，每攝入1g蛋白質(zhì)，必須同時(shí)攝入非蛋白熱卡138kJ(33kcal)。供給的蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋和魚(yú)、肉類。

　　(2)靜脈滴注白蛋白

　　由于靜脈輸入白蛋白在1～2天內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中丟失，而且費(fèi)用昂貴。另外大量靜脈應(yīng)用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、誘發(fā)心衰、延遲緩解和增加復(fù)發(fā)率等副作用，故在應(yīng)用靜脈白蛋白時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①嚴(yán)重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能達(dá)到利尿效果的患者，在靜脈滴注白蛋白以后，緊接著靜脈滴注速尿(速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，緩慢滴注1小時(shí))，�？墒乖�先對(duì)速尿無(wú)效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)者。③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎功能衰竭者。

　　2.水腫的治療

　　(1)限鈉飲食

　　水腫本身提示體內(nèi)鈉過(guò)多，所以患者限制食鹽攝入有重要意義。正常人每日食鹽的攝入量為10g(含3.9g鈉)，但由于限鈉后病人常因飲食無(wú)味而食欲不振，影響了蛋白質(zhì)和熱量的攝入。因此，限鈉飲食應(yīng)以病人能耐受，不影響其食欲為度，低鹽飲食的食鹽含量為3～5g/d。慢性患者，由于長(zhǎng)期限鈉飲食，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鈉，應(yīng)引起注意。

　　(2)利尿劑的應(yīng)用

　　按不同的作用部位，利尿劑可分為：①袢利尿劑：主要作用機(jī)制是抑制髓袢升支對(duì)氯和鈉的重吸收，如映塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)為最強(qiáng)有力的利尿劑。劑量為速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d。②噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段(皮質(zhì)部)及遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而達(dá)到利尿效果。雙氫氯塞嗪的常用劑量為75～100mg/d。③排鈉潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)端小管和集合管，為醛固酮拮抗劑。安體舒通常用劑量為60～120mg/d，單獨(dú)使用此類藥物效果較差，故常與排鉀利尿劑合用。④滲透性利尿劑：可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)而不被腎小管重吸收，從而增加腎小管的滲透濃度，阻止近端小管和遠(yuǎn)端小管對(duì)水鈉的重吸收，以達(dá)到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用劑量500Ml/2～3d，甘露醇250Ml/d，注意腎功能損害者慎用�；颊叩睦�尿藥物首選速尿，但劑量個(gè)體差異很大;靜脈用藥效果較好，方法：將100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，緩慢靜滴1小時(shí);速尿?yàn)榕赔浝�尿劑，故常與安體舒通合用。速尿長(zhǎng)期應(yīng)用(7～10天)后，利尿作用減弱，有時(shí)需加劑量，最好改為間隙用藥，即停藥3天后再用。建議對(duì)嚴(yán)重水腫者選擇不同作用部位的利尿劑聯(lián)合交替使用。

　　3.高凝狀態(tài)治療

　　患者由于凝血因子改變處于血液高凝狀態(tài)，尤其當(dāng)血漿白蛋白低于20～25g/L時(shí)，即有靜脈血栓形成可能。目前臨床常用的抗凝藥物有：

　　(1)肝素：主要通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用劑量50～75mg/d靜滴，使ATⅢ活力單位在90%以上。有文獻(xiàn)報(bào)道肝素可減少的蛋白尿和改善腎功能，但其作用機(jī)理不清楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。

　　(2)尿激酶(UK)：直接激活纖溶酶原，導(dǎo)致纖溶。常用劑量為2～8萬(wàn)U/d，使用時(shí)從小劑量開(kāi)始，并可與肝素同時(shí)靜滴。監(jiān)測(cè)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，使其在90～120分鐘之間。UK的主要副作用為過(guò)敏和出血。

　　(3)華法令：抑制肝細(xì)胞內(nèi)維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，常用劑量2.5mg/d，口服，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使其在正常人的50%～70%。

　　(4)潘生�。簽檠�小板拮抗劑，常用劑量為100～200mg/d。一般高凝狀態(tài)的靜脈抗凝時(shí)間為2～8周，以后改為華法令或潘生丁口服。

　　有靜脈血栓形成者：①手術(shù)移去血栓。②介入溶栓。經(jīng)介入放射在腎動(dòng)脈端一次性注入U(xiǎn)K24萬(wàn)U來(lái)溶解腎靜脈血栓，此方法可重復(fù)應(yīng)用。③全身靜脈抗凝。即肝素加尿激酶，療程2～3個(gè)月。④口服華法令至擊疾病緩解以防血栓再形成。

　　4.高脂血癥治療

　　患者，尤其是多次復(fù)發(fā)者，其高脂血癥持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，即使病情緩解后，高脂血癥仍持續(xù)存在。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到高脂血癥對(duì)腎臟疾病進(jìn)展的影響，而一些治療的疾病藥物如：腎上腺皮質(zhì)激素及利尿藥，均可加重高脂血癥，故目前多主張對(duì)高脂血癥使用降脂藥物�？蛇x用的降脂藥物有：①纖維酸類藥物(fibric acids)：非諾貝特(fenofibrate)每日3次，每次100mg，吉非羅齊(gemfibrozil)每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用強(qiáng)于降膽固醇。此藥偶有胃腸道不適和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。②Hmg-CoA還原酶抑制劑：洛伐他汀(美降脂)，20mgBid，辛伐他汀(舒降脂)，5mg Bid;此類藥物主要使細(xì)胞內(nèi)Ch下降，降低血漿LDL-Ch濃度，減少肝細(xì)胞產(chǎn)生VLDL及LDL。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：主要作用有降低血漿中Ch及TG濃度;使血漿中HDL升高，而且其主要的載脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周圍組織中的Ch;減少LDL對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的浸潤(rùn)，保護(hù)動(dòng)脈管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。

　　5.急性腎衰治療

　　合并急性腎衰時(shí)因病因不同則治療方法各異。對(duì)于因血液動(dòng)力學(xué)因素所致者，主要治療原則包括：合理使用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素、糾正低血容量和透析療法。血液透析不僅控制氮質(zhì)血癥、維持電解質(zhì)酸堿平衡，且可較快清除體內(nèi)水分潴留。因腎間質(zhì)水腫所致的急性腎衰經(jīng)上述處理后，腎功能恢復(fù)較快。使用利尿劑時(shí)需注意：①適時(shí)使用利尿劑：伴急性腎衰有嚴(yán)重低蛋白血癥者，在未補(bǔ)充血漿蛋白就使用大劑量利尿劑時(shí)，會(huì)加重低蛋白血癥和低血容量，腎功能衰竭更趨惡化。故應(yīng)在補(bǔ)充血漿白蛋白后(每日靜脈用10～50g人體白蛋白)再予以利尿劑。但一次過(guò)量補(bǔ)充血漿白蛋白又未及時(shí)用利尿劑時(shí)，又可能導(dǎo)致肺水腫。②適當(dāng)使用利尿劑：由于患者有相對(duì)性血容量不足和低血壓傾向，此時(shí)用利尿劑應(yīng)以每日尿量2000～2500ml或體重每日下降在1kg左右為宜。③伴血漿腎素水平增高的患者，使用利尿劑血容量下降后使血漿腎素水平更高，利尿治療不但無(wú)效反而加重病情。此類患者只有糾正低蛋白血癥和低血容量后再用利尿劑才有利于腎功能恢復(fù)。

　　合并急性腎衰一般均為可逆性，大多數(shù)患者在治療下，隨著尿量增加，腎功能逐漸恢復(fù)。少數(shù)病人在病程中多次發(fā)生急性腎衰也均可恢復(fù)。預(yù)后與急性腎衰的病因有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)急進(jìn)性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成預(yù)后較差，而單純與相關(guān)者預(yù)后較好。