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臨床助理醫(yī)師考試

2013臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)要點(diǎn):消化道大出血

  消化道大出血

  重點(diǎn)提示

  本單元2000~2009年約考過3題,病因l題,診斷l(xiāng)題,治療l題。題量較小,應(yīng)重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

  考點(diǎn)串講

  1.病因 消化性潰瘍(2009)、肝門靜脈高壓、炎性疾病等。

  2.臨床表現(xiàn)

  (1)嘔血和黑便。

  (2)失血性周圍循環(huán)衰竭。

 、兕^暈、心悸、乏力、心率快、血壓低。

 、谛菘藸顟B(tài)。

  (3)血象變化:發(fā)病3~4h后才能出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血,24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,出血不止則持續(xù)增高;白細(xì)胞可增高至(10~20)×109/L(出血的早期指標(biāo))。

  (4)腸源性氮質(zhì)血癥。

  (5)發(fā)熱:多數(shù)患者消化道大出血后24h出現(xiàn)低熱。

  (6)小腸出血,無痛性便血;結(jié)、直腸出血,急性鮮血便,可伴有血塊;右半結(jié)腸小量出血可有黑便。

  3.診斷

  (1)病史:不能提供確診依據(jù)。①消化性潰瘍:慢性、周期性、規(guī)律性腹痛,出血后腹痛緩解;②急性胃黏膜損傷:NSAID藥物使用史、酗酒史、應(yīng)激史;③食管靜脈曲張:乙肝史、飲酒史、肝硬化、腹水;④胃癌:中年、上腹痛、納差、消瘦。

  (2)胃鏡:首選方法(2005),出血24~48h,否則一些病變會(huì)愈合而不能判斷病因;可以觀察食管、胃、十二指腸降段以上的消化道,可同時(shí)治療。

  (3)鋇劑檢查:基本被胃鏡替代,主要用于胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變,懷疑病變位于十二指腸降段以下的情況;活動(dòng)性出血為禁忌,過早進(jìn)行可導(dǎo)致再出血,出血停止后幾天再進(jìn)行。

  (4)其他:患者大量出血,胃鏡和鋇劑檢查做不了,選擇性動(dòng)脈造影同時(shí)介入治療。

  4.治療

  (1)抗休克,補(bǔ)液治療。

  (2)止血治療:止血藥物治療(垂體后葉素等)(1999),內(nèi)鏡止血治療。

  (3)三腔二囊管:既是診斷方法,也是治療方法。

  (4)介入治療。

  (5)制酸藥應(yīng)用。

  (6)手術(shù)治療。

  (7)預(yù)防再次出血。

  (8)結(jié)腸、直腸出血:選擇性動(dòng)脈插管滴注血管加壓素或栓塞靶血管;內(nèi)鏡電凝。

  歷年經(jīng)典試題

  1.上消化道出血時(shí)對(duì)病因診斷最有幫助的檢查方法是(B)

  A.選擇性腹腔動(dòng)脈造影

  B.內(nèi)鏡檢查

  C.x線鋇劑檢查

  D.胃黏膜活檢

  E.核素檢查

  2.患者,女性,51歲。乙型肝炎病史30余年,2h前進(jìn)食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血,量約800ml。查體:全身皮膚黏膜無黃染,無腹水。如果急診手術(shù),最佳的手術(shù)方式是(D)

  A.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

  B.非選擇性門體分流術(shù)

  c.選擇性的門脈分流術(shù)

  D.賁門周圍血管離斷術(shù)

  E.脾切除術(shù)

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