2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復(fù)習(xí)講義:第六單元

　　三、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1、高危人群的普查：吸煙指數(shù)大于400(年支)、肺癌高發(fā)區(qū)、特殊職業(yè)人群。

　　2、病人因某些病癥來就診：提高對肺癌的診治意識

　　(1)刺激性咳嗽2～3周，抗炎止咳無效。

　　(2)原有呼吸道疾病，近來咳嗽性質(zhì)改變者。

　　(3)近2～3個月持續(xù)痰中帶血，無其他原因解釋。

　　(4)同一部位反復(fù)肺炎。

　　(5)原因不明的肺膿腫，無膿痰和感染中毒癥狀，抗感染治療無效。

　　(6)原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛，杵狀指。

　　(7)X線局限肺氣腫，肺不張。

　　(8)孤立性病灶或單側(cè)肺門影增大者。

　　(9)原結(jié)核病灶穩(wěn)定，其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶。

　　(10)無中毒癥狀的、血性、進行性增多的胸腔積液。

　　3、相關(guān)檢查

　　(1)影像學(xué)檢查：

　　1)胸部X線檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一。

　　2)CT檢查：可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處)的早期肺癌，對明確有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有價值，并有助于制定治療方案。

　　(2)痰細胞學(xué)檢查：肺癌表面脫落的癌細胞可隨痰咳出，找到癌細胞可明確診斷，準確率可達80%以上;特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細胞的機會更多。

　　(3)支氣管鏡檢查：對中央型肺癌可明確是否存在腫瘤，其部位，并可采取小塊組織進行病理學(xué)檢查。

　　(4)經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對于周圍型肺癌獲取組織學(xué)診斷的陽性率可達90%以上，方法簡單。

　　(5)其他：胸腔積液檢查、腫瘤標記物檢查、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、放射性核素肺掃描檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查及開胸探查等。

　　(二)鑒別診斷

　　1、肺結(jié)核：多見于年輕患者，有結(jié)核中毒癥狀。

　　(1)肺結(jié)核球：應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。多位于肺上葉尖后段和下葉背段，病灶邊界清楚，密度高，有時含鈣化點，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，常多年不變。

　　(2)肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易與中心型肺癌相混淆。結(jié)核菌素試驗常呈陽性，抗結(jié)核藥物治療有效;肺癌多見于中年以上成人，發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯。痰脫落細胞學(xué)檢查和纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。

　　(3)粟粒性肺結(jié)核：應(yīng)與彌漫性細支氣管-肺泡細胞癌相鑒別。粟粒性肺結(jié)核患者呼吸道癥狀不明顯，X線：為病灶細小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié);而細支氣管-肺泡細胞癌有進行性呼吸困難，兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，呈進行性發(fā)展和增大。

　　2、肺炎

　　約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，應(yīng)與一般肺炎相鑒別。若起病緩慢，無毒性癥狀，抗菌藥物治療炎癥吸收緩慢;或在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時，應(yīng)考慮肺癌可能，纖維支氣管鏡檢查和細胞學(xué)檢查等有助于鑒別。

　　3、肺膿腫

　　癌性空洞繼發(fā)感染，應(yīng)與原發(fā)性肺膿腫相鑒別。前者先有咳嗽、反復(fù)血痰等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇，X線片：癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平;原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀嚴重，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。肺X線：呈均勻的大片炎性陰影，中有薄壁空洞及液平。白細胞和中性粒細胞增多。

　　四、治療

　　(一)手術(shù)治療：非小細胞肺癌，早期患者以手術(shù)治療為主。

　　(二)化學(xué)藥物治療：為治療小細胞肺癌的主要方法，緩解率可達50～80%。

　　(三)放射治療：對小細胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細胞癌最小。

　　(四)其他局部治療方法：支氣管動脈灌注化療、經(jīng)支氣管鏡介入治療。

　　(五)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段，小劑量干擾素間斷應(yīng)用，減少患者對放療、化療的反應(yīng)。

　　(六)中醫(yī)藥治療

　　例：男性，65歲。慢性咳嗽10年，近半月來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血。X線胸片顯示：左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為

　　A、纖維支氣管鏡檢查

　　B、痰細菌培養(yǎng)

　　C、結(jié)核菌素試驗

　　D、肺功能測定

　　E、血清癌胚抗原測定

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