2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復習講義:第十單元

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第十單元　胸部損傷

　　第一節(jié)損傷性氣胸

　　外傷致胸膜腔內(nèi)積氣，稱為損傷性氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，外界空氣進入所致。氣胸可分為閉合性、開放性和張力性氣胸3類。

　　一、閉合性氣胸

　　(一)多為肋骨骨折的并發(fā)癥。

　　(二)病理生理：氣胸形成后，不再繼續(xù)漏氣。此類氣胸胸內(nèi)壓力增加，但仍小于大氣壓，傷側(cè)肺部分萎陷。

　　(三)臨床表現(xiàn)：

　　1、輕者多無明顯癥狀。

　　2、重者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀。查體：

　　視診：胸廓飽滿。

　　觸診：氣管向健側(cè)移位。

　　叩診：患側(cè)胸部呈鼓音。

　　聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失。

　　(四)胸部X線檢查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣。

　　(五)治療：

　　1、肺萎陷在30%以下為小量氣胸，對呼吸功能和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀，不需治療，可于1～2周內(nèi)自行吸收。

　　2、肺萎陷在60%以上為大量氣胸，常引起缺氧和靜脈血液回流減少，對呼吸功能和循環(huán)功能影響較大，需進行胸膜腔穿刺，或行閉式胸腔引流術(shù)，以排除胸膜腔積氣，促使肺及早膨脹，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　二、開放性氣胸：外界空氣可隨呼吸運動經(jīng)胸壁缺損處自由進出胸腔，傷側(cè)負壓消失，肺萎陷。

　　(一)病理生理

　　1、縱隔縱隔撲動：吸氣時，健側(cè)胸腔負壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位;呼氣時，雙側(cè)胸腔壓力差減少，縱隔移向傷側(cè)，稱之。縱隔撲動能影響腔靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴重障礙。

　　2、傷側(cè)肺萎陷：傷側(cè)胸腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷，導致嚴重缺氧。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀： 呼吸困難。

　　2、體征：

　　(1)發(fā)紺。

　　(2)呼吸時能聽到空氣出入胸腔的響聲。

　　(3)氣胸的體征。

　　(三)胸部X線檢查：傷側(cè)肺明顯萎陷、胸腔積氣、縱隔器官移位。

　　(四)急救處理

　　1、用無菌敷料加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。

　　2、胸腔穿刺，抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。

　　3、吸氧和輸血補液，糾正休克。

　　4、清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作閉式胸腔引流術(shù)。

　　5、術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染;鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動。

　　(五)胸腔閉式引流

　　1、適應(yīng)證：

　　(1)氣胸、血胸、胸腔積液或膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排液或排膿者。

　　(2)開胸手術(shù)后。

　　2、引流術(shù)插管部位：根據(jù)病情決定插管部位。

　　(1)氣胸一般選擇在鎖骨中線第2肋間。

　　(2)血胸和開胸手術(shù)一般選擇在腋中線和腋后線之間的第6-8肋間。

　　(3)包裹性膿胸、液胸，應(yīng)根據(jù)X線、CT檢查和超聲定位，選擇相應(yīng)的部位。

　　3、方法：

　　(1)病人取半臥位或側(cè)臥位;常規(guī)消毒;在胸壁全層作局部浸潤麻醉。

　　(2)切開皮膚，鈍性分離肌層;經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管;引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3cm。

　　(3)引流管外接閉式胸腔引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣、液體克服3-4cmH20的壓力，通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔。

　　(4)術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管保持管腔通暢，記錄每小時或24小時引流液量。

　　(5)引流后肺膨脹良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時拔除引流管，并用凡士林紗布與膠布封閉傷口。

　　三、張力性氣胸

　　(一)病理生理

　　常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。吸氣時空氣從裂口進入胸腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，不能讓胸腔內(nèi)空氣回入氣道排出。胸腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，大于大氣壓，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。有時胸腔內(nèi)的高壓空氣被擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸;缺氧嚴重者，煩躁不安、昏迷，甚至窒息。

　　2、體格檢查：

　　(1)發(fā)紺。

　　(2)可有皮下氣腫。

　　(3)氣胸體征。

　　(三)輔助檢查

　　1、胸部X線檢查：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。2、胸腔穿刺：高壓空氣向外沖出;抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。

　　(四)急救處理：張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。

　　1、緊急處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸腔，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm開口，可起活瓣作用，在呼氣時能向外排氣，吸氣時閉合，防止空氣進入;或用一長橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。

　　2、正規(guī)處理：是在積氣最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋間鎖骨中線)，連接水封瓶。有時尚需用負壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。

　　3、應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

　　4、經(jīng)閉式引流后，一般肺裂口多可在3～7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時后，經(jīng)X線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。

　　5、手術(shù)治療：長期漏氣者應(yīng)進行剖胸修補術(shù);如胸腔插管后，漏氣仍嚴重，病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)。

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