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第十八節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病);非甲狀腺功能亢進(jìn)類型包括破壞性甲狀腺毒癥(destructivethyrotoxicosis)和服用外源性甲狀腺激素。
由于甲狀腺濾泡被炎癥(例如亞急性甲狀腺炎、無(wú)癥狀性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥。該類型甲狀腺毒癥的甲狀腺功能并不亢進(jìn)。本章主要討論Graves病。
Graves病
(Graves病(也稱Basedow病、Parry病，以下簡(jiǎn)稱GD)由Parry于1825年首次報(bào)告，RobertGraves和vonBasedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報(bào)告。GD是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)病因，約占全部甲亢的80%～85%。
西方國(guó)家報(bào)告本病的患病率為1.1%～1.6%，我國(guó)學(xué)者報(bào)告是1.2%，女性顯著高發(fā)(女∶男=4～6∶1)，高發(fā)年齡為20～50歲。臨床主要表現(xiàn)為：①甲狀腺毒癥;②彌漫性甲狀腺腫;③眼征;④脛前黏液性水腫。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺病(autoimmunethyroiddiseases，AITD)。
(一)遺傳
本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復(fù)合體(MHC)基因相關(guān)：白種人與HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相關(guān);非洲人種與HLA-DQ3相關(guān);亞洲人種與HLA-Bw46相關(guān)。
(二)自身免疫
GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體(TSHreceptorantibodies，TRAb)，也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin，TBII)。TRAb有兩種類型，即TSH受體刺激性抗體(TSHRstimulationantibody，TSAb)和TSH受體刺激阻斷性抗體(TSHRstimulationblockingantibody，TSBAb)。TSAb與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗體。
95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽(yáng)性，母體的TSAb也可以通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。TSBAb與TSHR結(jié)合，占據(jù)了TSH的位置，使TSH無(wú)法與TSHR結(jié)合，所以產(chǎn)生抑制效應(yīng)，甲狀腺細(xì)胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生減少。
TSBAb是自身免疫甲狀腺炎(autoimmunethyroiditis，AIT)導(dǎo)致甲減的原因之一。因?yàn)镚ID和AIT同屬于AITD，所以50%～90%的GD患者也存在針對(duì)甲狀腺的其他自身抗體。
Graves眼病(Gravesophthalmopathy，GO)是本病的表現(xiàn)之一。其病理基礎(chǔ)是在眶后組織浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子(干擾素-γ等)刺激成纖維細(xì)胞分泌黏多糖，堆積在眼外肌和眶后組織，導(dǎo)致突眼和眼外肌纖維化。
(三)環(huán)境因素
環(huán)境因素可能參與了GD的發(fā)生，如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等都對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。
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