2016年臨床助理醫(yī)師《病理學》精華筆記(38)

　　【病理】

　　甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內(nèi)的膠質減少或消失，濾泡間可見不同程度的與淋巴組織生發(fā)中心相關的淋巴細胞浸潤。這些淋巴細胞的構成特點是以T細胞為主，伴少數(shù)的B細胞和漿細胞。

　　Graves眼病的眶后組織中有脂肪細胞浸潤，纖維組織增生，大量黏多糖和糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)沉積，透明質酸增多，淋巴細胞和漿細胞浸潤，同時眼肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。脛前黏液性水腫者局部可見黏蛋白樣透明質酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞和成纖維細胞浸潤。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　1.高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。

　　2.精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。

　　3.心血管系統(tǒng)心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動等房性心律失常多見，偶見房室傳導阻滯。

　　4.消化系統(tǒng)稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。

　　5.肌肉骨骼系統(tǒng)主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓(thyrotoxicperiodicparalysis，TPP)。TPP在20～40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。另有1%GD伴發(fā)重癥肌無力，該病和GD同屬自身免疫病。

　　6.造血系統(tǒng)循環(huán)血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數(shù)減低。可以伴發(fā)血小板減少性紫癜。

　　7.生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生(男性乳腺發(fā)育)。

　　(二)甲狀腺腫大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對稱性，質地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。少數(shù)病例甲狀腺可以不腫大。

　　(三)眼征

　　GD的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關;另一類為浸潤性眼征，發(fā)生在Graves眼病(近年來稱為Graves眶病，Gravesorbitopathy)，病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應有關。單純性突眼包括下述表現(xiàn)

　�。孩佥p度突眼：突眼度19～20mm;

　�、赟tellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮;

　�、凵喜�攣縮，瞼裂增寬;

　�、躹onGraefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜;

　�、軯offroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起;

　�、轒obius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。

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