2016年臨床助理醫(yī)師《病理學(xué)》精華筆記(39)

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第十九節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)和類型

　　【臨床表現(xiàn)和類型】

　　(一)甲狀腺危象(thyroidcrisis)

　　也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。

　　臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動過速(140次/分以上)、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克及昏迷等。

　　甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的病死率在20%以上。

　　(二)甲狀腺毒癥性心臟病(thyrotoxicheartdisease)

　　甲狀腺毒癥性心臟病的心力衰竭分為兩種類型。一類是心動過速和心臟排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭。主要發(fā)生在年輕甲亢患者。

　　此類心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，稱為“高排出量型心力衰竭”，常隨甲亢控制，心功能恢復(fù)。

　　另一類是誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，此類心力衰竭是心臟泵衰竭。心房纖顫也是影響心臟功能的因素之一。甲亢患者中10%～15%發(fā)生心房纖顫。甲亢患者發(fā)生心力衰竭時，30%～50%與心房纖顫并存。

　　(三)淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)

　　多見于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食。可伴有心房顫動和肌病等，70%患者無甲狀腺腫大。臨床中患者常因明顯消瘦而被誤診為惡性腫瘤，因心房顫動被誤診為冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動時應(yīng)考慮本病。

　　(四)T↓3型甲狀腺毒癥(T↓3toxicosis)

　　由于甲狀腺功能亢進(jìn)時，產(chǎn)生T↓3和T↓4的比例失調(diào)，T↓3產(chǎn)生量顯著多于T↓4所致。發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可以發(fā)生T↓3型甲亢。碘缺乏地區(qū)甲亢的12%為T↓3型甲亢。老年人多見。實驗室檢查TT↓4、FT↓4正常，TT↓3、FT↓3升高，TSH減低，↑(131)I攝取率增加。

　　(五)亞臨床甲亢(subclinicalhyperthyroidism)

　　本病主要依賴實驗室檢查結(jié)果診斷。血清TSH水平低于正常值下限，而T↓3、T↓4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病等。文獻(xiàn)報告本病的患病率男性為2.8%～4.4%，女性為7.5%～8.5%，60歲以上女性達(dá)到15%;我國學(xué)者報告的患病率是3.2%。

　　本病的可能不良結(jié)果是：

　　①發(fā)展為臨床甲亢;

　�、趯π难芟到y(tǒng)影響：全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加、心房纖顫等;

　　③骨質(zhì)疏松：主要影響絕經(jīng)期女性，加重骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生頻度增加。診斷本病需要排除引起TSH減低的非甲狀腺因素，并且在2～4月內(nèi)復(fù)查，以確定TSH降低為持續(xù)性而非一過性。

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