(三)手術(shù)治療
1.適應(yīng)證
�、僦小⒅囟燃卓�，長(zhǎng)期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者;②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀;③胸骨后甲狀腺腫;④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)治療的治愈率95%左右，復(fù)發(fā)率為0.6%～9.8%。
2.禁忌證
�、侔閲�(yán)重Graves眼病;②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù);③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。
3.手術(shù)方式通常為甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下2～3g甲狀腺組織。主要并發(fā)癥是手術(shù)損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作時(shí)發(fā)生率為2%，普通醫(yī)院條件下的發(fā)生率達(dá)到10%左右。
(四)其他治療
1.碘劑減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的攝入會(huì)加重和延長(zhǎng)病程，增加復(fù)發(fā)的可能性，所以甲亢患者應(yīng)當(dāng)食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。復(fù)方碘化鈉溶液僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用。
2.β受體阻斷藥作用機(jī)制是：
�、僮钄嗉谞钕偌に貙�(duì)心臟的興奮作用;
②阻斷外周組織T↓4向T↓3的轉(zhuǎn)化，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢的臨床癥狀。通常應(yīng)用普萘洛爾每次10～40mg，每天3～4次。對(duì)于有支氣管疾病者，可選用β↓1受體阻斷藥，如阿替洛爾、美托洛爾等。
(五)甲狀腺危象的治療
�、籴槍�(duì)誘因治療。
�、谝种萍谞钕偌に睾铣桑菏走xPTU600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時(shí)口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。
③抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用3～7日。如果對(duì)碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。
�、芷蛰谅鍫�20～40mg、每6～8小時(shí)口服一次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。
�、輾浠傻乃�50～100mg加入5%～10%葡萄糖溶液靜滴，每6～8小時(shí)一次。
�、拊谏鲜龀Ｒ�(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。
�、呓禍兀焊邿嵴哂栉锢斫禍�，避免用乙酰水楊酸類藥物。
⑧其他支持治療。
(六)Graves眼病的治療
GO的治療首先要區(qū)分病情程度。使用EUGOGO病情分級(jí)，輕度占40%、中度占33%、重度占27%。
1.輕度GO病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。
①畏光：戴有色眼鏡;②角膜異物感：人工淚液;③保護(hù)角膜：夜間遮蓋;④眶周水腫：抬高床頭;⑤輕度復(fù)視：棱鏡矯正;⑥強(qiáng)制性戒煙;⑦有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療，因?yàn)榧卓夯蚣诇p都可以促進(jìn)GO進(jìn)展，所以甲狀腺功能應(yīng)當(dāng)維持在正常范圍之內(nèi);⑧告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。
2.中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾病的活動(dòng)程度。對(duì)處于活動(dòng)期的病例(CAS≥3分)，治療可以奏效，例如新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反，對(duì)于長(zhǎng)期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳，往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。視神經(jīng)受累是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可以導(dǎo)致失明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的緊急治療。
(1)糖皮質(zhì)激素：潑尼松40～80mg/d，分次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg/d。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個(gè)月。靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥(前者有效率80%～90%;后者有效率60%～65%)，局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。
常用的方法是甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次。但需注意已有甲潑尼龍引起嚴(yán)重中毒性肝損害和死亡的報(bào)道，發(fā)生率為0.8%，可能與藥物的累積劑量有關(guān)，所以糖皮質(zhì)激素的總劑量不宜超過4.5～6.0g。早期治療效果明顯則提示疾病預(yù)后良好。
(2)放射治療：適應(yīng)證與糖皮質(zhì)激素治療基本相同。有效率在60%，對(duì)近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好。推薦的總照射劑量在20Gy，在2周內(nèi)給予，2Gy/d。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是禁忌證。本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效。
(3)眶減壓手術(shù)：目的是切除眶壁和(或)球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應(yīng)證：①視神經(jīng)病變可能引起視力喪失;②復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)致牽拉視神經(jīng)可能引起視力喪失;③嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者。
(4)控制甲亢：近期有3項(xiàng)臨床研究證實(shí)甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果。但是對(duì)甲亢做根治性治療(↑(131)I或者手術(shù)切除)，還是應(yīng)用ATD控制目前尚無定論。處于進(jìn)展期的GO患者在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下對(duì)甲狀腺實(shí)施↑(131)I治療。甲狀腺功能低下可以加重GO以前已有報(bào)告，所以無論使用何種方法控制甲亢，使甲狀腺功能維持正常對(duì)GO都是有益的。
(七)妊娠期甲亢的治療
1.ATD治療妊娠時(shí)可以給予ATD治療。因?yàn)锳TD可以通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，盡可能地使用小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制甲亢的目的。首選PTU，因該藥不易通過胎盤。PTU初治劑量300mg/d，維持劑量50～150mg/d對(duì)胎兒是安全的。需要密切監(jiān)測(cè)孕婦的甲狀腺激素水平，血清TT↓4、FT↓4應(yīng)當(dāng)維持在妊娠期正常范圍的上限水平。不主張ATD治療同時(shí)合用L-T↓4，因?yàn)楹笳呖赡茉黾覣TD的治療劑量。
2.產(chǎn)后GD在妊娠的后六個(gè)月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的劑量可以減少。分娩以后，免疫抑制解除，GD易于復(fù)發(fā)，ATD的需要量也增加。
3.手術(shù)治療發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)PTU治療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠4～6個(gè)月時(shí)做甲狀腺次全切除。
4.哺乳期的ATD治療因?yàn)镻TU通過胎盤和進(jìn)入乳汁的比例均少于MMI，故PTU應(yīng)當(dāng)首選，一般認(rèn)為PTU300mg/d對(duì)哺乳嬰兒是安全的。
(八)甲狀腺毒癥心臟病的治療
1.ATD治療立即給予足量抗甲狀腺藥物，控制甲狀腺功能至正常。
2.↑(131)I治療經(jīng)ATD控制甲狀腺毒癥癥狀后，盡早給予大劑量的↑(131)I破壞甲狀腺組織。為防止放射性損傷后引起的一過性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變，給予↑(131)I的同時(shí)需要給予β受體阻斷藥保護(hù)心臟;↑(131)I治療后兩周繼續(xù)給予ATD治療，等待↑(131)I發(fā)揮其完全破壞作用;↑(131)I治療后12個(gè)月內(nèi)，調(diào)整ATD的劑量，嚴(yán)格控制甲狀腺功能在正常范圍;如果發(fā)生↑(131)I治療后甲減，應(yīng)用盡量小劑量的L-T↓4控制血清TSH在正常范圍，避免過量LT↓4對(duì)心臟的副作用。
3.β受體阻斷藥普萘洛爾可以控制心動(dòng)過速，也可以用于由于心動(dòng)過速導(dǎo)致的心力衰竭。為了克服普萘洛爾引起的抑制心肌收縮的副作用，需要同時(shí)使用洋地黃制劑。
4.處理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施與未合并甲亢者相同。但是糾正的難度加大。洋地黃的用量也要增加。
5.心房纖顫可以被普萘洛爾和(或)洋地黃控制。控制甲亢后可以施行電轉(zhuǎn)律。
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