2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(2)

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第二章 心力衰竭

　　心力衰竭是由不同病因引起的心臟收縮和(或)舒張功能障礙，以致在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，心臟泵出的血液不能滿足全身組織代謝的需要，形成具有血流動(dòng)力異常和神經(jīng)體液激活兩方面特征的臨床綜合征。心力衰竭有多種分類標(biāo)準(zhǔn)，按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

第一節(jié) 急性心力衰竭

　　急性心力衰竭是由心臟做功不正常引起血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致的腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)的臨床綜合征。機(jī)械性循環(huán)障礙引起的心力衰竭稱機(jī)械性心力衰竭。心臟泵血功能障礙引起的心力衰竭，統(tǒng)稱泵衰竭。由各種原因引起的發(fā)病急驟、心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降、甚至喪失排血功能引起的周圍系統(tǒng)灌注不足稱急性心力衰竭。

　　急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，是嚴(yán)重的急危重癥，搶救是否合理及時(shí)與預(yù)后密切相關(guān)，是本節(jié)重點(diǎn)介紹內(nèi)容。

　　【病因與發(fā)病機(jī)制】

　　(一)病因

　　1.急性彌漫性心肌損害 如急性心肌梗死，急性心肌炎等。

　　2.急性心臟后負(fù)荷過重 如突然血壓顯著升高，或高血壓危象，原有瓣膜狹窄(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣)或左室流出道梗阻者突然過度體力活動(dòng)，快速心律失常。

　　3.急性容量負(fù)荷過重 如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷引起的乳頭肌斷裂或功能不全，腱索斷裂、瓣膜穿孔等導(dǎo)致的急性瓣膜返流，輸液過多過快等。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性返流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常至每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、面色灰白、大汗、煩躁及頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重患者可因腦缺氧而致神志模糊。起始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓將持續(xù)下降直至休克。兩肺聽診可有滿肺濕性音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)可聞及舒張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸部X線片顯示：間質(zhì)水腫時(shí)，上肺靜脈充盈、小葉間隔增厚、肺門血管影模糊;肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門;嚴(yán)重肺水腫時(shí)，呈彌漫性大片陰影。重癥患者采用漂浮導(dǎo)管行床邊監(jiān)測，肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)隨病情的加重而增高，心臟指數(shù)(CI)則相反，血BNP水平急劇升高，可高達(dá)數(shù)千pg/ml以上。

　　【急性心力衰竭的分級】

　　對于急性心力衰竭目前有三種方法進(jìn)行評估，即Killip分級法、Forrester分級法及臨床危重癥分級方法三種。

　　1. Killip分級法 是根據(jù)臨床體征及X線表現(xiàn)進(jìn)行分級。

　�、窦墸簾oAHF。沒有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。

　�、蚣墸篈HF，肺部中下肺野濕性音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血。

　�、蠹墸簢�(yán)重AHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音。

　�、艏墸盒脑葱孕菘�。低血壓(SBP≤90mmHg)，有外周血管收縮的表現(xiàn)如尿少，出汗，末梢發(fā)紺。

　　2.Forrester分級 是由急性心肌梗死患者發(fā)展起來的，依據(jù)臨床體征及血流動(dòng)力學(xué)特征分級：分為正常、肺水腫、低血容量性休克及心源性休克4個(gè)等級。Forrester分級方法與治療策略及預(yù)后密切相關(guān)。

　　3.臨床危重癥分級 依據(jù)外周灌注情況及肺部聽診分級：

　�、窦墸浩つw溫暖，肺部干凈。

　�、蚣墸浩つw溫暖，肺部濕哆音。

　�、蠹墸浩つw干冷，肺部干凈。

　　Ⅳ級：皮膚濕冷，肺部濕哆音。

　　以上三種分級方法中Killip分級方法及Forrester分級方法最適用于急性心肌梗死后發(fā)生的急性心力衰竭以及首次發(fā)作的急性心力衰竭，而臨床危重癥分級方法主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，故適用于對心肌病的分級，也適用于慢性心力衰竭失代償時(shí)發(fā)生急性心力衰竭患者的評估。

　　【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】

　　常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)檢查，血凝分析，C反應(yīng)蛋白測定，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖的測定，心肌標(biāo)志物的檢測，BNP測定，動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/P>

　　(一)影像學(xué)檢查

　　所有懷疑出現(xiàn)急性心力衰竭的患者均應(yīng)盡早進(jìn)行X線檢查，一方面了解患者心臟的基本情況如心影大小、形態(tài)及心臟的動(dòng)態(tài)改變以反映心臟的功能狀態(tài)，另一方面通過了解肺瘀血的情況也可反映心功能的狀態(tài)。觀察影像學(xué)改變不僅可以明確診斷，也可用于觀察治療反應(yīng)和效果。另外，胸部CT掃描可以清晰的顯示肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等。

　　(二)超聲心動(dòng)圖

　　超聲心動(dòng)圖比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)及功能情況，并且可以發(fā)現(xiàn)心包病變。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)的機(jī)械并發(fā)癥以及罕見的心臟占位性病變。

　　(三)心電圖檢查

　　急性心力衰竭心電圖常有改變，心電圖檢查可顯示心臟節(jié)律，也有助于了解心力衰竭的病因和心臟負(fù)荷的狀態(tài)。對急性冠脈綜合征患者，心電圖檢查更為重要。心電圖可提示心房心室的負(fù)荷、心包炎、心肌炎以及心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)如左右心室肥大或擴(kuò)張性心肌病。

　　(四)有創(chuàng)檢查

　　與急性冠脈事件有關(guān)的急性心衰均應(yīng)行冠脈造影以明確冠脈情況;肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以協(xié)助心衰的診斷并且用來監(jiān)測治療的效果。

　　(五)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)檢查，血凝分析，C反應(yīng)蛋白測定，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖的測定，心肌標(biāo)志物的檢測，BNP測定，動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/P>

　　【診斷與鑒別診斷】

　　急性心功能不全的診斷主要依據(jù)癥狀和臨床表現(xiàn)，根據(jù)典型的癥狀與體征，同時(shí)輔以相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如心電圖、胸片、生化指標(biāo)物和超聲心動(dòng)圖，一般不難作出診斷。

　　主要需與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘常有以往反復(fù)發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，胸廓過度擴(kuò)張，叩診呈過清音，呼吸時(shí)輔助呼吸肌的使用特別明顯。肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂鳴性，干啰音和濕啰音較肺水腫為少。而急性心力衰竭常有心血管病史，咳大量粉紅色泡沫樣痰，滿肺干濕性啰音和心尖部舒張期奔馬律等。X線胸片、UCG和BNP等有助于兩者的鑒別。

　　【治療】

　　1.減少靜脈回流 患者取坐位，雙腿下垂，從而減少靜脈回流。

　　2.吸氧　 高流量鼻管給氧，對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用雙水平氣道正壓或面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，既能使氣體交換加強(qiáng)，又對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。

　　3.嗎啡　 嗎啡3～5mg靜脈注射，不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)對小血管有舒張功能而減輕心臟的負(fù)荷。

　　4.快速利尿　 呋塞米20～40mg靜脈推注，于2min內(nèi)推完，10min內(nèi)起效，可持續(xù)3～4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于緩解肺水腫。

　　5.血管擴(kuò)張劑　 以硝酸甘油、硝普鈉或重組人腦鈉肽靜脈滴注。

　　(1)硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，個(gè)體對本藥的耐受量差異很大，先以10μg/min開始，每隔10min調(diào)整1次，每次增加劑量5～10μg，以收縮壓達(dá)90～100mmHg為度。

　　(2)硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜脈滴注后2～5min起效，起始劑量0.3μg/(kg·min)滴入，根據(jù)血壓變化增加劑量，最大量可用至5μg/(kg·min)，維持量為50～100μg/min。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)用藥時(shí)間不宜超過24小時(shí)。

　　(3)重組人腦鈉肽(rhBNP)：具有利尿、擴(kuò)血管、抑制RAAS和交感活性的作用，有望成為更有效的擴(kuò)血管藥用于治療AHF。

　　6.正性肌力藥

　　(1)多巴胺：小劑量多巴胺[<2μg/(kg·min)]靜脈注射可使外周阻力降低，腎、冠脈和腦血管擴(kuò)張;較大劑量[>2μg/(kg·min)]可使心肌收縮力和心輸出量增加。均有利于改善AHF的病情。但>5μg/(kg·min)的大劑量靜脈注射時(shí)，可因興奮α-受體增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓而對患者有害。

　　(2)多巴酚丁胺：可增加心輸出量，首劑量為2～3μg/(kg·min)，可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果和尿量對劑量進(jìn)行調(diào)整，最大量可用至20μg/(kg·min)。應(yīng)特別注意，多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加。

　　(3)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)為Ⅲ型PDEI，兼有降低外周血管阻力及正性肌力的作用。在擴(kuò)管利尿的基礎(chǔ)上短時(shí)間應(yīng)用米力農(nóng)可對AHF取得較好的療效。首次以25μg/kg于10～20min推注，繼以0.375～0.75μg/(kg·min)速度滴注。

　　7.洋地黃類藥物 可考慮用毛花苷C靜脈給藥，最佳適應(yīng)證為房顫伴快速心室率并有心室擴(kuò)大同時(shí)伴左心室收縮功能不全。對急性心肌梗死患者，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物;洋地黃類藥物對二尖瓣狹窄所致肺水腫也無效。后兩種情況如同時(shí)伴有房顫快速室率則可適量應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率。

　　8.氨茶堿 氨茶堿0.25g加入10%20ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射，可解除支氣管痙攣。

　　9.地塞米松 地塞米松5～10mg靜脈注射，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。

　　10.機(jī)械輔助治療 有條件的醫(yī)院可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對極危重患者進(jìn)行治療。待急性癥狀改善后，應(yīng)針對誘因及基本病因進(jìn)行治療。

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