2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(8)

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第八章 病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎(viral myocarditis VMC)是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病之一，屬于繼發(fā)性心肌病的范疇中感染性心肌病亞類。

　　該病以心肌細(xì)胞的非缺血性炎性改變?yōu)橹饕牟±硖卣�，可能慢性演變成擴(kuò)張型心肌病。

　　一、流行病學(xué)

　　1.發(fā)病率 病毒性心肌炎是1952年在非洲一初生嬰兒中首次發(fā)現(xiàn)并由荷蘭學(xué)者報(bào)道的，成人中的病毒性心肌炎則于1957年 在北愛爾蘭首次報(bào)道。亞洲首次有關(guān)的正式報(bào)道發(fā)表于1974年。

　　由于它的臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，確診相當(dāng)困難，所以國內(nèi)外有關(guān)其流行病學(xué)資料及研究論文較少。據(jù)國外數(shù)百種期刊雜志統(tǒng)計(jì)，歷年有關(guān)病毒性心肌炎的文獻(xiàn)最多時(shí)也僅占冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病文獻(xiàn)的35%左右，國內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字更低，還不到15%。

　　總發(fā)病率目前尚無詳細(xì)報(bào)道，但大多數(shù)人公認(rèn)病毒感染者中約5%的人可累及心臟，尤其是在柯薩奇病毒、流感病毒及脊髓灰質(zhì)炎病毒流行時(shí)，部分地區(qū)該數(shù)字可達(dá)10%以上，甚至更高;平時(shí)該病可以散發(fā)，發(fā)病與氣候變化、生活條件、抵抗力下降、過度勞累、妊娠手術(shù)等事件有一定關(guān)系，所報(bào)道的發(fā)病率從3%～55%不等。各地區(qū)的尸檢報(bào)告顯示：心臟病理檢查有心肌炎改變的人數(shù)遠(yuǎn)較臨床診斷的人數(shù)多得多。尚無大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告對發(fā)病率做出正式報(bào)道。

　　病毒性心肌炎在我國原不常見，據(jù)少數(shù)大型綜合性醫(yī)院20世紀(jì)50一60年代的統(tǒng)計(jì)，診斷該病的人數(shù)僅占內(nèi)科住院病人的0.66%，居第9位;但70年代數(shù)量就躍居第5位，約占內(nèi)科住院病

　　人總?cè)藬?shù)的6.69%，而且現(xiàn)在仍有繼續(xù)上升的趨勢，這可能與感 染性疾病發(fā)病率增加及診斷檢測手段的進(jìn)步有關(guān)。我國上海曾于 1981年夏流感發(fā)病期對183例發(fā)熱患者做了雙份病毒血清抗體 檢測，陽性者78例，占42.6%;其中臨床符合病毒性心肌炎診斷者13例，發(fā)病率約7.1%，占病毒感染者的16.7%。該地區(qū)中山 醫(yī)院1978～1986年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字則顯示出該數(shù)字已有變化。他們 共檢測了1 426例懷疑有病毒性心肌炎患者的雙份病毒血清抗體，陽性者581例，占40.7%，與1981年相似;其中確診為病毒性 心肌炎者393例，發(fā)病率已升高至27.6%。 綜上所述，病毒性心肌炎正在全球范圍內(nèi)日益威脅更多人的 生命健康，這一動(dòng)態(tài)已越來越引起有關(guān)方面的重視，對其防治診療的力度也正日益增加。 2.發(fā)病情況·病毒性心肌炎的發(fā)病多與病毒感染的流行有關(guān)。在病毒感染的流行季，如流感流行的冬季，腸道病毒流行的 夏、秋季等，往往該病的發(fā)病率也會升高。若流行情況突然變化， 如某些氣候、地理?xiàng)l件的反�；蜃匀粸�(zāi)害的發(fā)生可使流感的流行出現(xiàn)在夏季，腸道病毒感染的流行出現(xiàn)在秋末冬初等，這樣也會使 病毒性心肌炎的發(fā)病高峰有相應(yīng)的變化。經(jīng)上海中山醫(yī)院多年的 流行病學(xué)監(jiān)測顯示：該地區(qū)柯薩奇病毒引起的病毒性心肌炎每年以第三季度較多，但1981年夏也曾因柯薩奇病毒的一度流行使發(fā) 病率在夏季增加;而單純皰疹病毒及帶狀皰疹病毒引起的病毒性心肌炎·，其發(fā)病情況則無明顯的季節(jié)性。此外，在發(fā)展中國家，因 經(jīng)濟(jì)條件差、居住擁擠、缺醫(yī)少藥、戰(zhàn)事不斷等因素，病毒性心肌炎 的發(fā)病可能也沒有明顯的季節(jié)性和流行性，多為散發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率大大高于發(fā)達(dá)國家。這些也是病毒性心肌炎的發(fā)病特點(diǎn)之 —。 至于好發(fā)人群有關(guān)資料顯示的結(jié)果差異較大：大多數(shù)報(bào)告病 毒性心肌炎的發(fā)病年齡以成人居多，且近來兒童和青少年發(fā)病的統(tǒng)計(jì)數(shù)字呈明顯上升;發(fā)病者以男性略占優(yōu)勢。如1965年英國曾

　　報(bào)道，在病毒感染流行期內(nèi)以10～50歲的人患病率最高，約占總 人數(shù)的66.7%;小于15歲及大于50歲者患病率較低，分別為 18.2%和15.6%。日本26個(gè)醫(yī)療單位于1984年聯(lián)合報(bào)道：病毒 性心肌炎發(fā)病的平均年齡為30～39歲，男：女=1.6：1。經(jīng)治療 完全恢復(fù)的約43%，有后遺癥者占40%，復(fù)發(fā)者占30%，死亡數(shù) 約為13%。不過，也有部分地區(qū)的報(bào)道與上述資料的結(jié)果相悖， 他們認(rèn)為發(fā)病人群中以兒童和老年患者的數(shù)量較大。如日本曾有 醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示：小于10歲和大于60歲者可形成病毒性心肌炎 感染的兩個(gè)患病高峰。我國這方面的資料為：病毒性心肌炎的發(fā) 病年齡在13～76歲之間，平均3L 6歲，其中小于40歲者占 78.6%，男：女=1.34：1。

　　二、病 因

　　病毒性心肌炎，顧名思義病因主要是由病毒感染或病毒感染 性疾病導(dǎo)致心臟產(chǎn)生炎性表現(xiàn)。不過細(xì)菌、真菌、立克次體、原蟲 等感染也可導(dǎo)致類似病毒性心肌炎的表現(xiàn)。我們這里只討論由病 毒引起的心肌炎。該病的起病原因可分為直接致病原因和誘因兩 種。 1.直接致病原因 一般來說，凡能引起周身感染的病毒均有 引起病毒性心肌炎的可能，它是直接導(dǎo)致病毒性心肌炎的主犯。 但是，由于不同類型的病毒與心臟的親和力(也稱親心性)不同，病 人個(gè)體對病毒的易感性也不同，因此不同病毒引發(fā)心肌炎的概率 和輕重程度千差萬別。就目前所知，已發(fā)現(xiàn)的能夠引起心肌炎的 病毒種類已達(dá)30余種，主要集中在腸道和呼吸道病毒的范圍內(nèi)。 下面是常見的病毒類型(表7—1)。 據(jù)國內(nèi)外有關(guān)報(bào)道：引起病毒性心肌炎的病毒中最常見的是 柯薩奇B組第2～5型和A組第9型病毒。前者是迄今為止報(bào)道 最多的引起心肌炎的罪魁禍?zhǔn)�，國際上首例報(bào)道的病毒性心肌炎 就是由柯薩奇病毒引起的，后者主要導(dǎo)致兒童中的病毒性心肌炎;

　　2.艾柯病毒 小RNA病毒科 共分31個(gè)血清型， (ECHO) 多見于夏季兒童腹瀉

　　3.脊髓灰質(zhì) 小RNA病毒科 分I、Ⅱ、Ⅲ型，主要 炎病毒 侵犯腸道和脊髓。

　　4.流感病毒 正粘病毒科 分甲、乙、丙三型，主 要侵犯呼吸道

　　5.肝炎病毒 (甲型) 小RNA病毒科 主要侵犯肝臟 (丙型) 黃病毒科 主要侵犯肝臟 (戊型) 嵌環(huán)病毒科 主要侵犯肝臟 (丁型) 待分科

　　主要侵犯肝臟DNA病毒

　　1.腺病毒 腺病毒科 包括95型，人類易 感41型。主要侵犯肺 臟

　　2.皰疹病毒 皰疹病毒科 共6型，巨細(xì)胞病毒 屬4型，EB病毒屬5 型，主要侵犯皮膚、神 經(jīng)等處

　　3.腮腺炎病毒 副粘病毒科 主要侵犯腮腺及睪 丸等處

　　4.麻疹病毒 副粘病毒科

　　主要見于兒童

　　5.肝炎病毒

　　嗜肝DNA 分為10型，常見有 (乙型) 病毒科 4型，各型有區(qū)域性分 布，主要侵犯肝臟 6.副流感病毒 副粘病毒科 分為4型，主要侵犯 呼吸道其它病毒： 如風(fēng)疹病毒、登革熱病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病 毒、腦炎病毒、心肌炎病毒、蟲媒病毒、人類免疫缺陷性病毒、 流行性出血熱病毒等，它們分別屬于披膜病毒、彈狀病毒和 沙粒病毒等，均有侵犯心臟的報(bào)道其次較常見的是艾柯病毒1，3，5～9，11～14，16，17，19～22，25， 29，31，33型，其中第9，22型更多見，還有腺病毒等，其中少數(shù)可 引起暴發(fā)性心肌炎，我國文獻(xiàn)中由柯薩奇病毒引發(fā)的心肌炎占心肌炎總數(shù)的30%～40%，小兒中約占43.6%，腺病毒占21.2%。 其他病毒感染也能引起心肌炎，但較上述幾種類型少得多，而且常常在原發(fā)性傳染病流行時(shí)伴發(fā)，這方面報(bào)道的結(jié)果差異較大。

　　有人報(bào)道致死性腮腺炎患者有12.5%發(fā)現(xiàn)心肌炎，另有人報(bào)道致 死性肝炎患者尸檢發(fā)現(xiàn)42.8%有心肌炎改變。至于原發(fā)性傳染 病發(fā)生時(shí)出現(xiàn)心電圖異常者數(shù)量變化更大：如Weinstein等報(bào)道 428例脊髓灰質(zhì)炎患者中有25%有心電圖改變;Waretic報(bào)道1 634例病毒性肝炎中17.3%有心電圖改變;Rosenberg報(bào)道104 例腮腺炎中15.4%有心電圖改變;ROSS報(bào)道71例麻疹患兒中高 達(dá)80%有一過性心電圖異常;風(fēng)疹病毒直接引發(fā)病毒性心肌炎者不多，但常有懷孕早期感染引起胎兒畸形的報(bào)道;在各種傳染病流 行期間出現(xiàn)心肌炎再現(xiàn)的報(bào)道數(shù)量為9%一75%不等，尚未見有 組織的大樣本試驗(yàn)結(jié)果公諸于世，這主要是因?yàn)閺幕颊叩难⑴判?物、分泌物及心肌中分離到致病病毒是非常困難的，所以這一方面開展的工作較少。 2.誘因 感染了病毒的患者并不是100%都會發(fā)生病毒性心 肌炎。大多數(shù)人因全身情況良好，抵抗力強(qiáng)僅表現(xiàn)為短暫的病毒 感染癥狀或及時(shí)痊愈的流感、腮腺炎、麻疹等良性傳染病，即使有心肌炎癥，也很輕微，常不自覺而未來就診。臨床出現(xiàn)病毒性心肌 炎的患者許多人在病毒感染期間都可能找到這樣或那樣的誘發(fā)因 素：如細(xì)菌感染、過度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)不良、精神緊張、缺氧、寒冷、分娩、創(chuàng)傷、輻射等，這些情況或使機(jī)體抵抗力下降，或使心 肌對病毒的易感性增加，從而在病毒感染的基礎(chǔ)上誘發(fā)心肌炎的 表現(xiàn)。有證據(jù)表明，上述人群在病毒感染時(shí)心肌炎的發(fā)病率大大升高。因此注意鍛煉身體，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)全民保健工作 的開展等，也是防止心肌炎發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，以免一場小小的病毒感染在我們寶貴的心臟上咬上一口，后患無窮。

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