2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(8)

　　五、臨床表現(xiàn)

　　病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)變異較大，特異性不強，根據(jù)大多數(shù)臨床經(jīng)驗的總結(jié)，可將其特點歸納為以下幾個方面。

　　1.病毒感染史 國內(nèi)外資料顯示：約59%～88%的病毒性心肌炎患者在發(fā)病前1—4周可有發(fā)熱、流涕、打噴嚏、感冒、腹瀉等病毒感染的癥狀，其中兒童比例偏高。有的在腮腺炎、肝炎后起病，不過并不是所有的患者均有這一表現(xiàn)。在活檢及臨床檢查確診為病毒性心肌炎的患者中有近50%左右的人并沒有明確的病毒感染史。他們可能因感染癥狀很輕未被注意，或僅有周圍人出現(xiàn)感冒而本人未出現(xiàn)相似癥狀而被掩蓋，所以無病毒感染史并不

　　能完全排除患者曾受到病毒侵害。在一些猝死患者的尸檢報告中發(fā)現(xiàn)他們的心肌中有可疑的病毒顆�；蚰芊蛛x出病毒，但他們均 沒有明確的病毒感染史。

　　2.全身癥狀

　　病人發(fā)病時可出現(xiàn)許多常見的癥狀，如發(fā)熱、 乏力、納差、肌痛、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、心悸、心慌等，多為病毒感染所致，一般就診者常具備其中2～3項，無顯著特異性;少數(shù)人 以消化道癥狀如腹瀉、腹痛、納差或惡心為主要癥狀。大多數(shù)人癥狀較輕，嚴重者可出現(xiàn)高熱、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、暈厥，甚至猝死 等。這些表現(xiàn)依病毒感染量及個體差異在每個患者中有很大差 別，通常首先易誤認為著涼、感冒、飲食不周或細菌感染，只有伴發(fā)顯著的心臟癥狀時才會首先考慮心肌炎的診斷。

　　3.常見體征

　　查體時的一般發(fā)現(xiàn)有體溫輕度或中度升高。呼吸在高熱時頻率可快促，常表現(xiàn)為活動后氣短;許多患者有心律 失常，檢查脈搏發(fā)現(xiàn)其頻數(shù)或緩慢，部分節(jié)律不整，聽診心率或快 或慢或不齊，與脈搏一致;低熱或輕微活動后心率明顯加快與體溫升高幅度或活動量大小不成正比是特別值得注意的一項體征。第 1心音可低鈍，常伴有Ⅱ一Ⅲ級收縮期雜音，部分人可聞及第3、4 心音以及心包摩擦音;心界可輕度擴大或不大，心力衰竭不多見， 一旦出現(xiàn)心力衰竭患者可有咳粉紅色泡沫痰、肺底細濕噦音、頸靜脈怒張等表現(xiàn)。個別患者可發(fā)現(xiàn)紅色皮疹。沒有顯著特異性體征 發(fā)現(xiàn)。

　　4.心電圖改變

　　病毒性心肌炎患者，除上述癥狀和體征外， 一般都具有心電活動異常。理論上講，幾乎所有的心電活動異常現(xiàn)象均可在患者的心電圖上出現(xiàn)：如果炎癥累及竇房結(jié)，可有竇性 心動過速，竇性心動過緩，竇性停搏等出現(xiàn);累及房室結(jié)可有房室 傳導阻滯，其中以I度、Ⅱ度房室傳導阻滯多見，偶有高度或Ⅲ度 房室傳導阻滯;累及束支則可出現(xiàn)束支、分支等室內(nèi)傳導阻滯;累 及心房肌或心室肌往往反復出現(xiàn)房性或室性期前收縮以及心動過速等，其中最常見的為頻發(fā)性室性期前收縮;如病灶較廣泛，患者心電圖可呈現(xiàn)多源、成對、聯(lián)律性室性期前收縮，或多種部位的期前收縮混合出現(xiàn)。還有不少資料報道：病毒性心肌炎患者心肌受累后最易發(fā)現(xiàn)且持續(xù)時間較長的心電圖改變是ST-T改變，少數(shù)還可出現(xiàn)房顫，電軸偏移等現(xiàn)象。

　　5.臨床分型

　　多年來，各醫(yī)院為了更好地診斷與治療病毒性心肌炎的患者，曾根據(jù)其共性和變化規(guī)律以及各自總結(jié)的臨床經(jīng)驗，提出了有關該病的臨床分型意見。這些意見尚未完全統(tǒng)一。下面介紹的是一種目前使用較多的分類方法，基本可涵蓋各種病毒性心肌炎，其它分類方法與它沒有根本分歧。 病毒性心肌炎的具體臨床分型如下：

　　(1)一過性心肌受累型：又稱輕型病毒性心肌炎�；颊叱Ｒ蛏虾粑栏腥净虬l(fā)熱前來就診，或在感染后1～3周內(nèi)因胸悶、乏力等不適就診，做心電圖發(fā)現(xiàn)有不明原因的心動過速，休息時緩解不明顯，或出現(xiàn)期前收縮、不同程度的傳導阻滯等，有人則以ST-T改變?yōu)樘卣鳌２轶w除第1心音減弱外一般無特異性陽性體征發(fā)現(xiàn)，其他輔助檢查也無異常。經(jīng)休息及適當治療，短時期內(nèi)都可較快地恢復，不遺留任何后遺癥。

　　(2)亞臨床型：感染后患者多無明確的自覺癥狀，或僅有輕度不適感，常常不來就診。主要是常規(guī)查體或因其他疾病就診時做心電圖發(fā)現(xiàn)異常而疑及病毒性心肌炎，心電異常以ST-T改變，期前收縮，輕度房室傳導阻滯最為多見，做X線、超聲心動圖等各項輔助檢查往往心臟正常。幾個月后心電異常可逐漸自行好轉(zhuǎn)。部分人一遇感冒或勞累還會誘發(fā)，但無進行性惡化情況發(fā)生，愈后較好。

　　(3)隱匿進行型：此型患者病毒感染后的心肌損害及心電圖異常常為一過性，持續(xù)時間較短，無明顯心肌炎的癥狀體征，所以大多數(shù)人往往不予重視，未進行系統(tǒng)全面的積極治療。數(shù)年后慢慢出現(xiàn)心臟的輕度擴大，左室射血分數(shù)下降，甚至出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，反復治療效果欠佳，最終出現(xiàn)擴張型心肌病的明確證據(jù)。經(jīng)心肌活檢及同位素心肌顯像可證實心肌細胞變性，心腔擴大，但炎癥并不明顯，但心肌中可檢測到病毒顆�；蚍蛛x病毒檢查陽性。該 型早期對患者的生活質(zhì)量影響不大，晚期心功能持續(xù)走下坡路，預 后欠佳。

　　(4)心臟擴大、心力衰竭型：本型屬重型病毒性心肌炎的一種。病程較短，以心臟功能漸進性下降為主要臨床特征。大多數(shù)人有 明確的病毒感染史，常有發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、氣短、乏力等 癥狀，嚴重者可出現(xiàn)急性心包炎，間質(zhì)性肺水腫，甚至低血壓、休克等;心電圖往往呈顯著竇性心動過速，可伴頻發(fā)室性期前收縮、室 性心動過速，多以快速性心律失常為主，少數(shù)人因ST—T改變及 心肌酶升高疑及心肌梗死。查體有第3、4心音及奔馬律。病癥經(jīng) 數(shù)月或數(shù)年反復發(fā)作最后導致心臟進行性擴大及頑固性心力衰竭。這種患者一旦伴發(fā)感染可導致成人型呼吸窘迫綜合征 (ARDS)或嚴重低氧血癥，搶救不及時常常引發(fā)死亡。少數(shù)人甚至病程短至幾周，以高熱、進行性心力衰竭、嚴重呼吸困難為主要 表現(xiàn)，病勢兇猛兇險，屬重癥暴發(fā)性心肌炎，死亡率極高。

　　(5)心律失常型：患者感染后除較輕的胸悶氣短等一般癥狀 外，主要以伴發(fā)各種心律失常為顯著的臨床特征。心電圖證實最常出現(xiàn)的心律失常為室性期前收縮，呈頻發(fā)、成對、多形、甚至多源 型室性期前收縮，個別有"RonT”型室性期前收縮出現(xiàn)，時有短陣心動過速發(fā)作。據(jù)有的地區(qū)的文獻顯示：發(fā)生室性快速心律失常 的人數(shù)可占到該型病毒性心肌炎總數(shù)的2/3左右。急性期過后仍 可能有70%的患者遺留有偶發(fā)室性期前收縮，一遇感冒勞累時即可增加，休息服藥后可控制。反復仍發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮的人 數(shù)大約僅占12%。這些人一般均能勝任日常工作，很少引起猝死危及生命。 其次，該型病毒性心肌炎較常見的心律失常為房室傳導阻滯， 少數(shù)為束支傳導阻滯，約占總數(shù)的20%。其中最常見的為I度房 室傳導阻滯，少數(shù)以Ⅲ度房室傳導阻滯起病，但很快轉(zhuǎn)為Ⅱ度或I 度房室傳導阻滯。如阻滯造成傳導中斷的時間較長，患者會有頭暈、黑朦等癥狀發(fā)生，用阿托品及異丙腎上腺素可控制，極少數(shù)人 可發(fā)生阿—斯綜合征，造成突然暈厥，危及生命。患者的傳導阻滯 一般在3～4周內(nèi)均可恢復正常，或僅遺留較長一段時間的I度房 室傳導阻滯，需要安裝永久起搏器者很少。 國內(nèi)報道有6.3%的患者以ST-T改變?yōu)槲┮坏男碾妶D改變， 國外該數(shù)字較高，常無明顯癥狀，多在伴發(fā)心律失常時才被發(fā)現(xiàn)。一般以室上性心動過速或房顫為主的心律失常較少見。

　　(6)猝死型：該型臨床少見，兒童及青少年中的發(fā)生率相對較 高。有地方報道猝死人群總數(shù)中的20%常為猝死型病毒性心肌炎所致�；颊呖蔁o明顯前驅(qū)癥狀，在正�；顒踊蚧顒恿吭黾訒r突 然發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)尸檢證實為急性病毒性心肌炎。其死亡 原因推測可能與病毒侵害心臟傳導系統(tǒng)或心肌較大面積急性壞死造成的嚴重房室傳導阻滯、心室顫動、急性嚴重心肌缺血等因素有 關。該型病毒性心肌炎診斷較為困難。

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