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五、臨床表現(xiàn)
病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)變異較大，特異性不強(qiáng)，根據(jù)大多數(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，可將其特點(diǎn)歸納為以下幾個(gè)方面。
1.病毒感染史 國(guó)內(nèi)外資料顯示：約59%～88%的病毒性心肌炎患者在發(fā)病前1—4周可有發(fā)熱、流涕、打噴嚏、感冒、腹瀉等病毒感染的癥狀，其中兒童比例偏高。有的在腮腺炎、肝炎后起病，不過(guò)并不是所有的患者均有這一表現(xiàn)。在活檢及臨床檢查確診為病毒性心肌炎的患者中有近50%左右的人并沒(méi)有明確的病毒感染史。他們可能因感染癥狀很輕未被注意，或僅有周?chē)顺霈F(xiàn)感冒而本人未出現(xiàn)相似癥狀而被掩蓋，所以無(wú)病毒感染史并不
能完全排除患者曾受到病毒侵害。在一些猝死患者的尸檢報(bào)告中發(fā)現(xiàn)他們的心肌中有可疑的病毒顆�；蚰芊蛛x出病毒，但他們均 沒(méi)有明確的病毒感染史。
2.全身癥狀
病人發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)許多常見(jiàn)的癥狀，如發(fā)熱、 乏力、納差、肌痛、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、心悸、心慌等，多為病毒感染所致，一般就診者常具備其中2～3項(xiàng)，無(wú)顯著特異性;少數(shù)人 以消化道癥狀如腹瀉、腹痛、納差或惡心為主要癥狀。大多數(shù)人癥狀較輕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、暈厥，甚至猝死 等。這些表現(xiàn)依病毒感染量及個(gè)體差異在每個(gè)患者中有很大差 別，通常首先易誤認(rèn)為著涼、感冒、飲食不周或細(xì)菌感染，只有伴發(fā)顯著的心臟癥狀時(shí)才會(huì)首先考慮心肌炎的診斷。
3.常見(jiàn)體征
查體時(shí)的一般發(fā)現(xiàn)有體溫輕度或中度升高。呼吸在高熱時(shí)頻率可快促，常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短;許多患者有心律 失常，檢查脈搏發(fā)現(xiàn)其頻數(shù)或緩慢，部分節(jié)律不整，聽(tīng)診心率或快 或慢或不齊，與脈搏一致;低熱或輕微活動(dòng)后心率明顯加快與體溫升高幅度或活動(dòng)量大小不成正比是特別值得注意的一項(xiàng)體征。第 1心音可低鈍，常伴有Ⅱ一Ⅲ級(jí)收縮期雜音，部分人可聞及第3、4 心音以及心包摩擦音;心界可輕度擴(kuò)大或不大，心力衰竭不多見(jiàn)， 一旦出現(xiàn)心力衰竭患者可有咳粉紅色泡沫痰、肺底細(xì)濕噦音、頸靜脈怒張等表現(xiàn)。個(gè)別患者可發(fā)現(xiàn)紅色皮疹。沒(méi)有顯著特異性體征 發(fā)現(xiàn)。
4.心電圖改變
病毒性心肌炎患者，除上述癥狀和體征外， 一般都具有心電活動(dòng)異常。理論上講，幾乎所有的心電活動(dòng)異常現(xiàn)象均可在患者的心電圖上出現(xiàn)：如果炎癥累及竇房結(jié)，可有竇性 心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏等出現(xiàn);累及房室結(jié)可有房室 傳導(dǎo)阻滯，其中以I度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，偶有高度或Ⅲ度 房室傳導(dǎo)阻滯;累及束支則可出現(xiàn)束支、分支等室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;累 及心房肌或心室肌往往反復(fù)出現(xiàn)房性或室性期前收縮以及心動(dòng)過(guò)速等，其中最常見(jiàn)的為頻發(fā)性室性期前收縮;如病灶較廣泛，患者心電圖可呈現(xiàn)多源、成對(duì)、聯(lián)律性室性期前收縮，或多種部位的期前收縮混合出現(xiàn)。還有不少資料報(bào)道：病毒性心肌炎患者心肌受累后最易發(fā)現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心電圖改變是ST-T改變，少數(shù)還可出現(xiàn)房顫，電軸偏移等現(xiàn)象。
5.臨床分型
多年來(lái)，各醫(yī)院為了更好地診斷與治療病毒性心肌炎的患者，曾根據(jù)其共性和變化規(guī)律以及各自總結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了有關(guān)該病的臨床分型意見(jiàn)。這些意見(jiàn)尚未完全統(tǒng)一。下面介紹的是一種目前使用較多的分類(lèi)方法，基本可涵蓋各種病毒性心肌炎，其它分類(lèi)方法與它沒(méi)有根本分歧。 病毒性心肌炎的具體臨床分型如下：
(1)一過(guò)性心肌受累型：又稱(chēng)輕型病毒性心肌炎�；颊叱Ｒ蛏虾粑栏腥净虬l(fā)熱前來(lái)就診，或在感染后1～3周內(nèi)因胸悶、乏力等不適就診，做心電圖發(fā)現(xiàn)有不明原因的心動(dòng)過(guò)速，休息時(shí)緩解不明顯，或出現(xiàn)期前收縮、不同程度的傳導(dǎo)阻滯等，有人則以ST-T改變?yōu)樘卣�。查體除第1心音減弱外一般無(wú)特異性陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，其他輔助檢查也無(wú)異常。經(jīng)休息及適當(dāng)治療，短時(shí)期內(nèi)都可較快地恢復(fù)，不遺留任何后遺癥。
(2)亞臨床型：感染后患者多無(wú)明確的自覺(jué)癥狀，或僅有輕度不適感，常常不來(lái)就診。主要是常規(guī)查體或因其他疾病就診時(shí)做心電圖發(fā)現(xiàn)異常而疑及病毒性心肌炎，心電異常以ST-T改變，期前收縮，輕度房室傳導(dǎo)阻滯最為多見(jiàn)，做X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等各項(xiàng)輔助檢查往往心臟正常。幾個(gè)月后心電異常可逐漸自行好轉(zhuǎn)。部分人一遇感冒或勞累還會(huì)誘發(fā)，但無(wú)進(jìn)行性惡化情況發(fā)生，愈后較好。
(3)隱匿進(jìn)行型：此型患者病毒感染后的心肌損害及心電圖異常常為一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，無(wú)明顯心肌炎的癥狀體征，所以大多數(shù)人往往不予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)全面的積極治療。數(shù)年后慢慢出現(xiàn)心臟的輕度擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)下降，甚至出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，反復(fù)治療效果欠佳，最終出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病的明確證據(jù)。經(jīng)心肌活檢及同位素心肌顯像可證實(shí)心肌細(xì)胞變性，心腔擴(kuò)大，但炎癥并不明顯，但心肌中可檢測(cè)到病毒顆�；蚍蛛x病毒檢查陽(yáng)性。該 型早期對(duì)患者的生活質(zhì)量影響不大，晚期心功能持續(xù)走下坡路，預(yù) 后欠佳。
(4)心臟擴(kuò)大、心力衰竭型：本型屬重型病毒性心肌炎的一種。病程較短，以心臟功能漸進(jìn)性下降為主要臨床特征。大多數(shù)人有 明確的病毒感染史，常有發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、氣短、乏力等 癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心包炎，間質(zhì)性肺水腫，甚至低血壓、休克等;心電圖往往呈顯著竇性心動(dòng)過(guò)速，可伴頻發(fā)室性期前收縮、室 性心動(dòng)過(guò)速，多以快速性心律失常為主，少數(shù)人因ST—T改變及 心肌酶升高疑及心肌梗死。查體有第3、4心音及奔馬律。病癥經(jīng) 數(shù)月或數(shù)年反復(fù)發(fā)作最后導(dǎo)致心臟進(jìn)行性擴(kuò)大及頑固性心力衰竭。這種患者一旦伴發(fā)感染可導(dǎo)致成人型呼吸窘迫綜合征 (ARDS)或嚴(yán)重低氧血癥，搶救不及時(shí)常常引發(fā)死亡。少數(shù)人甚至病程短至幾周，以高熱、進(jìn)行性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸困難為主要 表現(xiàn)，病勢(shì)兇猛兇險(xiǎn)，屬重癥暴發(fā)性心肌炎，死亡率極高。
(5)心律失常型：患者感染后除較輕的胸悶氣短等一般癥狀 外，主要以伴發(fā)各種心律失常為顯著的臨床特征。心電圖證實(shí)最常出現(xiàn)的心律失常為室性期前收縮，呈頻發(fā)、成對(duì)、多形、甚至多源 型室性期前收縮，個(gè)別有"RonT”型室性期前收縮出現(xiàn)，時(shí)有短陣心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。據(jù)有的地區(qū)的文獻(xiàn)顯示：發(fā)生室性快速心律失常 的人數(shù)可占到該型病毒性心肌炎總數(shù)的2/3左右。急性期過(guò)后仍 可能有70%的患者遺留有偶發(fā)室性期前收縮，一遇感冒勞累時(shí)即可增加，休息服藥后可控制。反復(fù)仍發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮的人 數(shù)大約僅占12%。這些人一般均能勝任日常工作，很少引起猝死危及生命。 其次，該型病毒性心肌炎較常見(jiàn)的心律失常為房室傳導(dǎo)阻滯， 少數(shù)為束支傳導(dǎo)阻滯，約占總數(shù)的20%。其中最常見(jiàn)的為I度房 室傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起病，但很快轉(zhuǎn)為Ⅱ度或I 度房室傳導(dǎo)阻滯。如阻滯造成傳導(dǎo)中斷的時(shí)間較長(zhǎng)，患者會(huì)有頭暈、黑朦等癥狀發(fā)生，用阿托品及異丙腎上腺素可控制，極少數(shù)人 可發(fā)生阿—斯綜合征，造成突然暈厥，危及生命�；颊叩膫鲗�(dǎo)阻滯 一般在3～4周內(nèi)均可恢復(fù)正常，或僅遺留較長(zhǎng)一段時(shí)間的I度房 室傳導(dǎo)阻滯，需要安裝永久起搏器者很少。 國(guó)內(nèi)報(bào)道有6.3%的患者以ST-T改變?yōu)槲┮坏男碾妶D改變， 國(guó)外該數(shù)字較高，常無(wú)明顯癥狀，多在伴發(fā)心律失常時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一般以室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫為主的心律失常較少見(jiàn)。
(6)猝死型：該型臨床少見(jiàn)，兒童及青少年中的發(fā)生率相對(duì)較 高。有地方報(bào)道猝死人群總數(shù)中的20%常為猝死型病毒性心肌炎所致�；颊呖蔁o(wú)明顯前驅(qū)癥狀，在正�；顒�(dòng)或活動(dòng)量增加時(shí)突 然發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)尸檢證實(shí)為急性病毒性心肌炎。其死亡 原因推測(cè)可能與病毒侵害心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌較大面積急性壞死造成的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、急性嚴(yán)重心肌缺血等因素有 關(guān)。該型病毒性心肌炎診斷較為困難。
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