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2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(8)

《心血管系統(tǒng)》是臨床助理醫(yī)師考試的一門專業(yè)課,考試吧整理了各章講義和精選習(xí)題,更多內(nèi)容請(qǐng)?jiān)L問考試吧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng),或關(guān)注“考試吧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”微信。

  五、臨床表現(xiàn)

  病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)變異較大,特異性不強(qiáng),根據(jù)大多數(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),可將其特點(diǎn)歸納為以下幾個(gè)方面。

  1.病毒感染史 國內(nèi)外資料顯示:約59%~88%的病毒性心肌炎患者在發(fā)病前1—4周可有發(fā)熱、流涕、打噴嚏、感冒、腹瀉等病毒感染的癥狀,其中兒童比例偏高。有的在腮腺炎、肝炎后起病,不過并不是所有的患者均有這一表現(xiàn)。在活檢及臨床檢查確診為病毒性心肌炎的患者中有近50%左右的人并沒有明確的病毒感染史。他們可能因感染癥狀很輕未被注意,或僅有周圍人出現(xiàn)感冒而本人未出現(xiàn)相似癥狀而被掩蓋,所以無病毒感染史并不

  能完全排除患者曾受到病毒侵害。在一些猝死患者的尸檢報(bào)告中發(fā)現(xiàn)他們的心肌中有可疑的病毒顆�;蚰芊蛛x出病毒,但他們均 沒有明確的病毒感染史。

  2.全身癥狀

  病人發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)許多常見的癥狀,如發(fā)熱、 乏力、納差、肌痛、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、心悸、心慌等,多為病毒感染所致,一般就診者常具備其中2~3項(xiàng),無顯著特異性;少數(shù)人 以消化道癥狀如腹瀉、腹痛、納差或惡心為主要癥狀。大多數(shù)人癥狀較輕,嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、暈厥,甚至猝死 等。這些表現(xiàn)依病毒感染量及個(gè)體差異在每個(gè)患者中有很大差 別,通常首先易誤認(rèn)為著涼、感冒、飲食不周或細(xì)菌感染,只有伴發(fā)顯著的心臟癥狀時(shí)才會(huì)首先考慮心肌炎的診斷。

  3.常見體征

  查體時(shí)的一般發(fā)現(xiàn)有體溫輕度或中度升高。呼吸在高熱時(shí)頻率可快促,常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短;許多患者有心律 失常,檢查脈搏發(fā)現(xiàn)其頻數(shù)或緩慢,部分節(jié)律不整,聽診心率或快 或慢或不齊,與脈搏一致;低熱或輕微活動(dòng)后心率明顯加快與體溫升高幅度或活動(dòng)量大小不成正比是特別值得注意的一項(xiàng)體征。第 1心音可低鈍,常伴有Ⅱ一Ⅲ級(jí)收縮期雜音,部分人可聞及第3、4 心音以及心包摩擦音;心界可輕度擴(kuò)大或不大,心力衰竭不多見, 一旦出現(xiàn)心力衰竭患者可有咳粉紅色泡沫痰、肺底細(xì)濕噦音、頸靜脈怒張等表現(xiàn)。個(gè)別患者可發(fā)現(xiàn)紅色皮疹。沒有顯著特異性體征 發(fā)現(xiàn)。

  4.心電圖改變

  病毒性心肌炎患者,除上述癥狀和體征外, 一般都具有心電活動(dòng)異常。理論上講,幾乎所有的心電活動(dòng)異�,F(xiàn)象均可在患者的心電圖上出現(xiàn):如果炎癥累及竇房結(jié),可有竇性 心動(dòng)過速,竇性心動(dòng)過緩,竇性停搏等出現(xiàn);累及房室結(jié)可有房室 傳導(dǎo)阻滯,其中以I度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯多見,偶有高度或Ⅲ度 房室傳導(dǎo)阻滯;累及束支則可出現(xiàn)束支、分支等室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;累 及心房肌或心室肌往往反復(fù)出現(xiàn)房性或室性期前收縮以及心動(dòng)過速等,其中最常見的為頻發(fā)性室性期前收縮;如病灶較廣泛,患者心電圖可呈現(xiàn)多源、成對(duì)、聯(lián)律性室性期前收縮,或多種部位的期前收縮混合出現(xiàn)。還有不少資料報(bào)道:病毒性心肌炎患者心肌受累后最易發(fā)現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間較長的心電圖改變是ST-T改變,少數(shù)還可出現(xiàn)房顫,電軸偏移等現(xiàn)象。

  5.臨床分型

  多年來,各醫(yī)院為了更好地診斷與治療病毒性心肌炎的患者,曾根據(jù)其共性和變化規(guī)律以及各自總結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn),提出了有關(guān)該病的臨床分型意見。這些意見尚未完全統(tǒng)一。下面介紹的是一種目前使用較多的分類方法,基本可涵蓋各種病毒性心肌炎,其它分類方法與它沒有根本分歧。 病毒性心肌炎的具體臨床分型如下:

  (1)一過性心肌受累型:又稱輕型病毒性心肌炎�;颊叱R蛏虾粑栏腥净虬l(fā)熱前來就診,或在感染后1~3周內(nèi)因胸悶、乏力等不適就診,做心電圖發(fā)現(xiàn)有不明原因的心動(dòng)過速,休息時(shí)緩解不明顯,或出現(xiàn)期前收縮、不同程度的傳導(dǎo)阻滯等,有人則以ST-T改變?yōu)樘卣�。查體除第1心音減弱外一般無特異性陽性體征發(fā)現(xiàn),其他輔助檢查也無異常。經(jīng)休息及適當(dāng)治療,短時(shí)期內(nèi)都可較快地恢復(fù),不遺留任何后遺癥。

  (2)亞臨床型:感染后患者多無明確的自覺癥狀,或僅有輕度不適感,常常不來就診。主要是常規(guī)查體或因其他疾病就診時(shí)做心電圖發(fā)現(xiàn)異常而疑及病毒性心肌炎,心電異常以ST-T改變,期前收縮,輕度房室傳導(dǎo)阻滯最為多見,做X線、超聲心動(dòng)圖等各項(xiàng)輔助檢查往往心臟正常。幾個(gè)月后心電異常可逐漸自行好轉(zhuǎn)。部分人一遇感冒或勞累還會(huì)誘發(fā),但無進(jìn)行性惡化情況發(fā)生,愈后較好。

  (3)隱匿進(jìn)行型:此型患者病毒感染后的心肌損害及心電圖異常常為一過性,持續(xù)時(shí)間較短,無明顯心肌炎的癥狀體征,所以大多數(shù)人往往不予重視,未進(jìn)行系統(tǒng)全面的積極治療。數(shù)年后慢慢出現(xiàn)心臟的輕度擴(kuò)大,左室射血分?jǐn)?shù)下降,甚至出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn),反復(fù)治療效果欠佳,最終出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病的明確證據(jù)。經(jīng)心肌活檢及同位素心肌顯像可證實(shí)心肌細(xì)胞變性,心腔擴(kuò)大,但炎癥并不明顯,但心肌中可檢測到病毒顆粒或分離病毒檢查陽性。該 型早期對(duì)患者的生活質(zhì)量影響不大,晚期心功能持續(xù)走下坡路,預(yù) 后欠佳。

  (4)心臟擴(kuò)大、心力衰竭型:本型屬重型病毒性心肌炎的一種。病程較短,以心臟功能漸進(jìn)性下降為主要臨床特征。大多數(shù)人有 明確的病毒感染史,常有發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、氣短、乏力等 癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心包炎,間質(zhì)性肺水腫,甚至低血壓、休克等;心電圖往往呈顯著竇性心動(dòng)過速,可伴頻發(fā)室性期前收縮、室 性心動(dòng)過速,多以快速性心律失常為主,少數(shù)人因ST—T改變及 心肌酶升高疑及心肌梗死。查體有第3、4心音及奔馬律。病癥經(jīng) 數(shù)月或數(shù)年反復(fù)發(fā)作最后導(dǎo)致心臟進(jìn)行性擴(kuò)大及頑固性心力衰竭。這種患者一旦伴發(fā)感染可導(dǎo)致成人型呼吸窘迫綜合征 (ARDS)或嚴(yán)重低氧血癥,搶救不及時(shí)常常引發(fā)死亡。少數(shù)人甚至病程短至幾周,以高熱、進(jìn)行性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸困難為主要 表現(xiàn),病勢兇猛兇險(xiǎn),屬重癥暴發(fā)性心肌炎,死亡率極高。

  (5)心律失常型:患者感染后除較輕的胸悶氣短等一般癥狀 外,主要以伴發(fā)各種心律失常為顯著的臨床特征。心電圖證實(shí)最常出現(xiàn)的心律失常為室性期前收縮,呈頻發(fā)、成對(duì)、多形、甚至多源 型室性期前收縮,個(gè)別有"RonT”型室性期前收縮出現(xiàn),時(shí)有短陣心動(dòng)過速發(fā)作。據(jù)有的地區(qū)的文獻(xiàn)顯示:發(fā)生室性快速心律失常 的人數(shù)可占到該型病毒性心肌炎總數(shù)的2/3左右。急性期過后仍 可能有70%的患者遺留有偶發(fā)室性期前收縮,一遇感冒勞累時(shí)即可增加,休息服藥后可控制。反復(fù)仍發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮的人 數(shù)大約僅占12%。這些人一般均能勝任日常工作,很少引起猝死危及生命。 其次,該型病毒性心肌炎較常見的心律失常為房室傳導(dǎo)阻滯, 少數(shù)為束支傳導(dǎo)阻滯,約占總數(shù)的20%。其中最常見的為I度房 室傳導(dǎo)阻滯,少數(shù)以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起病,但很快轉(zhuǎn)為Ⅱ度或I 度房室傳導(dǎo)阻滯。如阻滯造成傳導(dǎo)中斷的時(shí)間較長,患者會(huì)有頭暈、黑朦等癥狀發(fā)生,用阿托品及異丙腎上腺素可控制,極少數(shù)人 可發(fā)生阿—斯綜合征,造成突然暈厥,危及生命�;颊叩膫鲗�(dǎo)阻滯 一般在3~4周內(nèi)均可恢復(fù)正常,或僅遺留較長一段時(shí)間的I度房 室傳導(dǎo)阻滯,需要安裝永久起搏器者很少。 國內(nèi)報(bào)道有6.3%的患者以ST-T改變?yōu)槲┮坏男碾妶D改變, 國外該數(shù)字較高,常無明顯癥狀,多在伴發(fā)心律失常時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一般以室上性心動(dòng)過速或房顫為主的心律失常較少見。

  (6)猝死型:該型臨床少見,兒童及青少年中的發(fā)生率相對(duì)較 高。有地方報(bào)道猝死人群總數(shù)中的20%常為猝死型病毒性心肌炎所致�;颊呖蔁o明顯前驅(qū)癥狀,在正�;顒�(dòng)或活動(dòng)量增加時(shí)突 然發(fā)生心跳呼吸驟停,經(jīng)尸檢證實(shí)為急性病毒性心肌炎。其死亡 原因推測可能與病毒侵害心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌較大面積急性壞死造成的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、急性嚴(yán)重心肌缺血等因素有 關(guān)。該型病毒性心肌炎診斷較為困難。

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