2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(12)

　　臨床表現(xiàn)：

　　CVI的主要臨床表現(xiàn)包括：淺靜脈擴(kuò)張或曲張;腿部沉重、乏力、脹痛或疼痛;下肢浮腫;皮膚損害(色素沉著、脂質(zhì)硬化、濕疹)及已愈合或活動性潰瘍等。其中80%以上的CVI患者以下肢淺靜脈曲張為主要的臨床表現(xiàn)，20%～25%出現(xiàn)皮膚損害，其中12%有已愈合或活動性潰瘍。

　　疾病涉及的范圍可以是淺靜脈、交通靜脈、深靜脈3個(gè)系統(tǒng)之一或整個(gè)下肢靜脈網(wǎng)絡(luò);起因?yàn)樵l(fā)性或繼發(fā)性;主要的血流動力學(xué)改變是下肢主干靜脈高壓及由此引起的皮膚微循環(huán)障礙，可由靜脈逆流，或近端阻塞，或兩者兼有導(dǎo)致上述病理生理改變。CVI發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，造成臨床表現(xiàn)多樣性。

　　臨床癥狀可由有輕微的下肢沉重、酸張等癥狀而無靜脈病體征，到毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張、淺靜脈曲張靜脈性水腫、皮膚改變，直至皮膚改變加活動期潰瘍等不同而的錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

　　CVI淺靜脈曲張的改變主要表現(xiàn)包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張( reticular vein)，突出肢體表面的靜脈交通支擴(kuò)張;足跖環(huán)形靜脈曲張( corona phlebectatica)、淺靜脈不同程度的擴(kuò)張，其中包括大隱靜脈主干凸出肢體表面的擴(kuò)張。淺靜脈擴(kuò)張的程度由直徑1-2mm至10-20沒mm不等，部分病人可出現(xiàn)直徑大于20mm的靜脈瘤樣擴(kuò)張。

　　CVI的皮膚損害表現(xiàn)非常復(fù)雜包括：下肢水腫，濕疹，色素沉著，白色萎縮癥，皮膚脂肪硬化癥( lipodermatosclerosis, LDS)以及其引起的關(guān)節(jié)強(qiáng)直，細(xì)血管擴(kuò)張( telanglectasia)，靜脈性潰瘍( venous ulcer)等。

　　淺靜脈血栓形成及血栓性淺靜脈炎，淺靜脈內(nèi)血栓形成，受累分布區(qū)疼痛、灼熱、皮膚紅斑，索條狀物。(肌間靜脈血栓形成及深靜脈血栓形成DVT等另述)

　　自覺癥狀可由早期的肢體酸張、沉重，發(fā)展至下肢疼痛、腫脹、行走困難等。晚期由于潰瘍、感染反復(fù)發(fā)作，會導(dǎo)致肢體功能喪失及全身的并發(fā)癥。

　　診斷和檢查

　　一般檢查

　　1.病史中注意詢問有無職業(yè)、家族史、妊娠與發(fā)病的關(guān)系，有無胸部或腹部慢性疾病、下肢外傷史，有無深靜脈炎或深部靜脈血栓形成，了解其發(fā)生的時(shí)間與癥狀(下肢沉重、小腿隱痛、易疲倦、水腫和出血)，以及與站立、行走和臥床休息的關(guān)系，過去治療的情況與效果等。

　　2.詳查全身有無其他疾病，腹內(nèi)有無腫塊(尤其應(yīng)注意有無盆腔腫瘤)，是否妊娠，局部有無血管雜音等。

　　3.用常規(guī)方法檢查病變是在大隱靜脈或小隱靜脈，一側(cè)或兩側(cè)，曲張程度如何，大隱靜脈瓣功能是否健全，深靜脈是否通暢，深淺靜脈間交通支靜脈瓣功能是否健全。

　　4.檢查患肢有無水腫、色素沉著、潰瘍、濕疹和急性炎癥現(xiàn)象。

　　5.注意與動靜脈瘺及深靜脈血栓性靜脈炎所引起的曲張靜脈相鑒別。

　　特殊檢查

　　1. 彩色多普勒顯像超聲：可顯示深淺靜脈的形態(tài)，血流狀況，靜脈血管的直徑，靜脈瓣的反流狀況，靜脈內(nèi)血栓情況，甚至能看到某些靜脈瓣膜的形態(tài)。是下肢靜脈血管主要的檢 查手段。

　　2. 多普勒超聲：適合于大隱靜脈這類較深臨床無法觀察到的病變，有助于確定靜脈疾病的分布范圍，監(jiān)測下肢靜脈的功能，協(xié)助臨床制定治療方案，評價(jià)非手術(shù)及手術(shù)治療的效果。是臨床必要的檢查手段之一。

　　3. 下肢靜脈造影：靜脈造影不能反映靜脈病血流動力學(xué)改變，且有創(chuàng)傷、不宜重復(fù)等局限。因此，原則上應(yīng)將下肢靜脈造影作為彩超的補(bǔ)充手段 。

　　4. 必要時(shí)可用CT、核磁協(xié)助診斷。

　　5. 下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)亦即屈氏試驗(yàn)(Brodie-Trendelenburg試驗(yàn))，深靜脈通暢試驗(yàn)亦即潘氏試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))和穿通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))：作為下肢靜脈疾病的檢查方法至今已有近百年。下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)?zāi)芘卸[股靜脈瓣膜和大隱靜脈瓣膜功能是否完善，以及交通靜脈有無功能不全，但不能說明大隱靜脈曲張是原發(fā)性還是繼發(fā)性，因此無法判明病因。深靜脈通暢試驗(yàn)雖可判斷深靜脈是否通暢，但即使證明深靜脈回流受限，也不能確定病變部位、范圍和程度;即使證明深靜脈回流通暢，也不能排除深靜脈倒流性功能不全的可能，更不用說有時(shí)會出現(xiàn)假陰性或假陽性。

　　鑒別診斷

　　下肢靜脈功能不全應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：

　　1. 先天性靜脈畸形肢體肥大綜合征(Klippel-Trénaunay syndrome，KTS)，是一種復(fù)雜的先天性血管發(fā)育異常疾病。臨床以深部和(或)淺部靜脈發(fā)育畸形、曲張，皮膚血管瘤(痣)，骨骼和軟組織過度生長等三聯(lián)征為特征。少數(shù)病例可伴有肢體軟組織海綿狀血管瘤和內(nèi)臟器官的血管瘤，個(gè)別患者可并發(fā)動脈病變。

　　2. 髂股靜脈壓迫綜合征(Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指在盆腔內(nèi)的髂靜脈受鄰近組織的壓迫，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀。由此能引發(fā)肢體深靜脈血栓形成(Deep-Vein Thrombosis-DVT)、靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism- VTE)、靜脈血栓后綜合征(Post Thrombotic Syndrome–PTS)、患肢靜脈曲張等。

　　3. 布-加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)由肝靜脈流出道阻塞所引起，阻塞可發(fā)生于從小肝靜脈(Hepatic veins，HV)至肝后段下腔靜脈(Inferior vena cava，IVC)入右心房口處的任何部位 。主要為下腔靜脈阻塞癥狀和/或門靜脈高壓癥狀，表現(xiàn)各不相同，包括有：下肢淺靜脈曲張、活動后足踝部腫脹、下肢腫脹色素沉著、慢性潰瘍、腹部不適或疼痛、上消化道出血、黑便或頑固性腹水黃疸等。

　　4. 盆腔腫物、腹水等因素導(dǎo)致的下肢靜脈回流障礙。

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