2015年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試復習講義(3)

意識障礙病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)意識障礙起病緩急、發(fā)生過程、歷時長短、意識障礙的演化過程。意識障礙時有無伴惡心嘔吐、嘔吐物的性狀;有無伴有抽搐、頭部外傷和耳道內(nèi)流血;意識障礙是首發(fā)癥狀還是在某些疾病基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化;意識障礙系首次發(fā)生，還是反復多次。

　　2)相關(guān)鑒別問診：急性意識障礙皮膚、黏膜發(fā)紺者，則應(yīng)詢問有無硝基苯、亞硝酸鹽、吸人過麻醉毒品。有皮膚出血、黃疸應(yīng)問有無肝膽疾病或溶血病。皮膚淤點者應(yīng)注意敗血癥、流行性腦膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜的病史特征。

　　急性意識障礙伴呼吸緩慢者應(yīng)問有無嗎啡、巴比妥類藥物中毒或黏液性水腫相關(guān)病史。意識障礙有水腫者應(yīng)問有無腎病、甲狀腺功能減退等病史。

　　3)診療經(jīng)過問診：意識障礙后有無經(jīng)過轉(zhuǎn)診治療，曾到過的醫(yī)院做過檢查、血、尿、肝腎功能、腦脊液、腹部B超、腦部CT、MRI等。結(jié)果如何。

　　4)意識障礙后的治療療效再評估。

　　(2)相關(guān)既往及其他病史的問診

　　有無外傷、藥物、毒品和毒物服用，毒物或煤氣等化學物接觸。有無癲癇、高血壓、心、肝、腎和肺部疾病。有無糖尿病等代謝病。

腹膜腔穿刺術(shù)的操作步驟

　　1.根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長手術(shù)時間。

　　2.選擇適宜的穿刺點①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點處，不易損傷腹壁動脈;②側(cè)臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺;③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點上方1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm處，無重要器官且易愈合;④少數(shù)積液或包裹性積液，可在B超引導下定位穿刺。

　　3.戴無菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

　　4.術(shù)者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，然后傾斜45°～60°，進1～2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放入試管中送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射針及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并在針座接一橡皮管，再夾輸液夾子以調(diào)節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。注意放液不宜過多過快，肝硬化患者一般一次不宜超過3000ml.

　　5.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴張起血壓下降或休克。

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