2015年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試復(fù)習(xí)講義(5)

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水腫的概述

　　水腫是指血管外的組織間隙有過多的液體積聚。當(dāng)液體積聚超過體重的4%～5%時可表現(xiàn)為顯性水腫。水腫可分全身性和局限性。全身性水腫為液體在組織間隙內(nèi)彌漫分布，若皮膚受壓后出現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水腫;局限性水腫為液體在組織間隙內(nèi)局部分布，這種水腫可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。水腫嚴(yán)重者可以出現(xiàn)腹腔、胸腔積液。腦水腫、肺水腫的形成機制特殊，不屬于本節(jié)討論范圍。

淋巴結(jié)腫大的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對淋巴結(jié)腫大問診

　　a.應(yīng)注意淋巴結(jié)腫大的部位：淋巴結(jié)是局部腫大還是全身性腫大。①局部腫大常見于：非特異性淋巴結(jié)炎：某些部位的急、慢性炎癥，如化膿性扁桃體炎、牙齦炎引起的局部淋巴結(jié)腫大;淋巴結(jié)結(jié)核常位于頸部淋巴結(jié);惡性腫瘤如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等常有相應(yīng)部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②全身性淋巴結(jié)腫大常見于：組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)胞白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏等。

　　b.應(yīng)注意腫大的淋巴結(jié)有無疼痛：一般由感染引起的淋巴結(jié)腫大，通常都有疼痛，增長特別迅速的淋巴結(jié)腫大，也常伴有脹痛;無痛性淋巴結(jié)腫大通常見于腫瘤和自身免疫性疾病。

　　2)相關(guān)鑒別問診

　　a.伴局部感染：此時的局部淋巴結(jié)腫大通常是由感染引起的。

　　b.伴腫瘤：此時的局部淋巴結(jié)腫大通常與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，如胃癌、食管癌通常轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，肺癌通常轉(zhuǎn)移到右鎖骨上淋巴結(jié)等。

　　c.伴低熱、盜汗：常見于結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大。

　　d.伴全身多臟器損害：常見于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　3)診療經(jīng)過問診

　　a.患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查?如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、骨髓檢查和骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢、肝功能(包括膽紅素)檢查、胸部X線片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫學(xué)檢查如血清免疫球蛋白、補體、血漿蛋白電泳、輔助和抑制性T細(xì)胞測定和抗核抗體譜檢查等。檢查結(jié)果如何?

　　b.治療和用藥情況，療效如何?包括各種抗生素治療的療效和腎上腺皮質(zhì)糖激素或免疫抑制劑的治療療效等。

　　4)患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、小便和大便、體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項，以了解全身一般情況。

　　(2)相關(guān)既往及其他病史的問診

　　1)既往有無各種局部感染、結(jié)核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和腫瘤等疾病史;有無傳染病接觸史;有無藥物和食物過敏史;有無外傷、手術(shù)史。

　　2)有無長期疫區(qū)居住史;有無煙酒嗜好;性病和冶游史。

　　3)愛人健康狀況，女性月經(jīng)婚育情況，有無流產(chǎn)史等。

　　4)家族史：有無相關(guān)遺傳性疾病家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)仔細(xì)檢查全身淺表部位(主要包括頸、鎖骨上、腋下、腹股溝及滑車上等部位)淋巴結(jié)：檢查中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛、表面特點、與周圍組織有無粘連及局部皮膚有無紅腫、瘢痕、竇道等情況。對診斷會有幫助。如急性炎癥引起的淋巴結(jié)腫大常有壓痛，表面光滑，無粘連，發(fā)病初期質(zhì)地較軟。慢性炎癥所致者常疼痛較輕、質(zhì)地較硬。淋巴結(jié)結(jié)核時腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連，或與周圍組織粘連，若發(fā)生干酪樣壞死，可觸到波動，破潰可形成瘺管，愈合后形成瘢痕。惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等，腫大的淋巴結(jié)無壓痛而質(zhì)硬，常與周圍組織粘連。淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大質(zhì)地呈象皮感。臨床可根據(jù)腫大淋巴結(jié)的部位尋找原因，因此了解淺表淋巴結(jié)組群與其引流區(qū)之間的關(guān)系很重要(見表3)。

　　(2)其他檢查：包括全面體檢，特別注意感染灶、原發(fā)腫瘤的體征、脾臟大小等，必要時做肛診和婦科檢查。

　　3.輔助檢查

　　(1)血象：因病因不同而異。細(xì)菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高;病毒感染時常淋巴細(xì)胞比例增高;過敏性疾患時，嗜酸粒細(xì)胞會增高;急性白血病和骨髓轉(zhuǎn)移瘤等常有全血細(xì)胞減少，白血病還見到原始和幼稚細(xì)胞。

　　(2)骨髓檢查：對某些血液病如急性和慢性淋巴細(xì)胞白血病等會提供診斷依據(jù)，對淋巴瘤及其他惡性實體瘤會提示是否有骨髓侵犯。同時還可作染色體檢查。

　　(3)需要選擇做的檢查：考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥時應(yīng)做嗜異性凝集試驗;考慮結(jié)核感染做PPD試驗、結(jié)核抗體檢查;考慮免疫性疾病應(yīng)做相關(guān)特異性抗體如抗核抗體等檢查;懷疑Castleman病或免疫性疾病時，應(yīng)做免疫球蛋白檢查;考慮性病所致者如梅毒和艾滋病，可做梅毒血清反應(yīng)和HIV抗體檢查等。

　　(4)淋巴結(jié)活檢：這是對淋巴結(jié)腫大診斷最有意義的檢查。為了提高診斷陽性率和準(zhǔn)確性，應(yīng)選擇新近腫大的淋巴結(jié)，特別是頸部或鎖骨上淋巴結(jié)，因為此處受感染等因素影響小。

　　(5)其他檢查：①胸部X線片和腹部B超檢查，以發(fā)現(xiàn)內(nèi)部觸不到的或不易觸到的腫大淋巴結(jié)及有關(guān)病變，必要時可做CT檢查;②消化道造影或內(nèi)鏡檢查，有助于消化道淋巴瘤及其他腫瘤的診斷。

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