2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》復習要點(20)

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清創(chuàng)術(shù)

　　各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

　　1.傷后6～8h以內(nèi)者。

　　2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。

　　3.頭面部傷口，一般在傷后24～48h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。

　　【術(shù)前準備】

　　1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。

　　若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。

　　2.器械準備 無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及1：5000新潔爾滅溶液、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。

　　3.戴帽子、口罩。

　　【操作步驟】

　　1.清潔傷口周圍皮膚 先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除(以上步驟由巡回護士完成)。

　　2.手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復沖洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。

　　3.清洗、檢查傷口 術(shù)者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆蓋傷口。

　　4.皮膚消毒、鋪無菌巾 洗手、泡手后不戴無菌手套，以0.75%碘酊消毒皮膚，鋪無菌巾。注意，勿使消毒液流人傷口內(nèi)，必要時傷口周圍局部麻醉。

　　5.清理傷口 術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小，：應(yīng)擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(有時須據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向)，深筋膜也應(yīng)當做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。

　　6.去除壞死和失去活力的肌肉組織 凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。

　　7.血管傷的處理不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進行動、靜脈吻合或修補。將損傷的血管近、遠端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放人少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠端血管夾，檢查吻合口是否嚴密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復血運。

　　8.縫合傷口 遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺面無菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用 70%乙醇消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次用70%乙醇消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。

　　9.傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應(yīng)放置引流物。

　　【注意事項】

　　1.清創(chuàng)術(shù)前需綜合評估病情，如有顱腦傷或胸、腹嚴重損傷，或已有輕微休克跡象者，需及時采取綜合治療措施。

　　2.切除污染創(chuàng)面時，應(yīng)由外向內(nèi)、由淺人深，并防止切除后的創(chuàng)面再污染。

　　3.清創(chuàng)需徹底，異物需徹底清除，深筋膜需充分切開，有效解除深層組織張力。

　　4.術(shù)后給予破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白，并根據(jù)傷情給予合適的抗生素預防感染。

　　5.引流物在24～48h后，按分泌物的質(zhì)與量決定是否取出、更換敷料。

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