2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》考試模擬題(11)

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精神障礙的檢查與診斷

　　1.采集病史的內(nèi)容和注意事項

　　(1)精神病史采集的特點：病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對其內(nèi)心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。實際上，精神科病史的內(nèi)容應(yīng)是二者所提供資料的結(jié)合。為書寫病歷方便，將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。在病史采集總包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事項

　　1)采取病史應(yīng)盡量做到客觀、全面和準(zhǔn)確�？蓮牟煌闹檎咛幜私饣颊卟煌瑫r期、不同側(cè)面的情況，相互核實，相互補充。事先應(yīng)向知情者說明病史準(zhǔn)確與否關(guān)系到診治結(jié)果，提醒供史者注意資料的真實性，并應(yīng)了解供史者與患者接觸是否密切，對病情了解程度，是否摻雜了個人的感情成分，或因種種原因有意無意地隱瞞了或夸大了一些重要情況，對可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙�。如家屬與單位對病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應(yīng)請知情者補充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

　　2)采取病史時如何收集有關(guān)人格特點的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問題。一般可以從以下幾方面加以詢問：

　　a.人際關(guān)系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切;與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。

　　b.習(xí)慣：有無特殊的飲食、睡眠習(xí)慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。

　　C.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。

　　d.占優(yōu)勢的心境：情緒是否穩(wěn)定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內(nèi)向或情感外露;是否容易沖動或激惹。

　　e.過分自信或自卑：是否害羞或依賴。

　　f.對外界事物的態(tài)度或評價：靈活還是刻板。

　　此外詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點。

　　3)門診病史內(nèi)容以簡單明了為宜。住院病史則以詳細(xì)而不噦嗦為佳。

　　4)采取病史詢問的順序：在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。

　　5)記錄病史應(yīng)如實敘述，但應(yīng)整理加工使條理清楚簡明扼要。能清楚地反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可將患者原話記錄。記錄時要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，勿做閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。 2.精神檢查的原則和內(nèi)容

　　(1)精神檢查的特點：精神檢查與病史收集對精神障礙的診斷具有同等重要的意義。正如前述，精神檢查主要是通過與患者交談和觀察來發(fā)現(xiàn)患者精神活動是否異常，存在哪些精神癥狀，為癥狀學(xué)和疾病診斷學(xué)提供依據(jù)。

　　(2)精神檢查的一般原則

　　1)建立良好醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生儀表整潔、端莊，態(tài)度坦誠、接納，尊重患者，友善的舉止，安慰與鼓勵的語言使患者情緒穩(wěn)定放松，使患者感到溫暖和支持，促進(jìn)患者表達(dá)。醫(yī)生先作自我介紹與稱謂，再詢問如何稱謂患者。

　　2)先問一般性問題，后提特殊問題：如先問患者的一般情況，然后使用一些過渡句過渡到實質(zhì)性問題，即患者的臨床癥狀。

　　3)先提開放式問題，后提封閉式問題：先通過開放性提問了解病人病情，然后用封閉式問題核實病情或癥狀內(nèi)容。

　　4)耐心傾聽患者的敘述：在面談過程中向患者提問后，要留給患者比較充分的時間讓患者自己談出自己的內(nèi)心體驗，他(她)的觀點，看法等。不要隨便打斷患者的談話，除非患者的談話離題太遠(yuǎn)，此時醫(yī)生可以使用一些引導(dǎo)句把談話引導(dǎo)回到談話的主題上來。

　　5)在接談過程中除了言語性交流外還注意非言語性交流，如眼神、手勢、身體的姿態(tài)等，構(gòu)成了非言語交流的主體。

　　6)把握好接談的節(jié)奏和主導(dǎo)談話的要點與中心內(nèi)容，兼顧一般又要突出重點。

　　7)在接談過程中對患者的癥狀醫(yī)生不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁。

　　8)醫(yī)生的語言應(yīng)通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語;避免審訊式提問。

　　9)環(huán)境要保持安靜、不受干擾，交談時間：20～45分鐘。

　　10)恪守職業(yè)道德

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