2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》考試模擬題(11)

　　(3)精神檢查的內(nèi)容

　　1)一般情況：這是最先的觀察所得的印象。包括：定向力，意識狀態(tài)、面容、儀表服飾，面部表情，姿勢行為、動作同環(huán)境的接觸，生活能否自理，睡眠狀況，自知力。

　　2)認識活動

　　a.感知覺障礙：感覺，知覺障礙。知覺障礙最常見的形式是幻覺。注意幻覺種類、性質、頻率;對患者的影響，患者對幻覺的反應。

　　b.思維障礙：分為思維形式障礙與思維內(nèi)容障礙。

　　患者言談的量和速度，了解患者的思維形式和邏輯、聯(lián)想的特點;言談的內(nèi)容，了解患有妄想的性質及種類。

　　C.注意障礙：有無注意增強、減退及注意渙散等。

　　d.記憶障礙：包括即刻記憶、近事記憶及遠記憶力。有無記憶增強、減退，有無遺忘，逆行性或順行性遺忘，有無虛構、錯構。

　　e.智能障礙：一般可以通過對患者的計算力、常識、理解力、判斷力和抽象思維來判斷患者有無智能障礙。

　　3)心境與情緒障礙：通過患者自發(fā)表達的情感，詢問和觀察情緒反應來判斷患者有無心境與情緒障礙。常見形式有情感低落、情感高漲、情感淡漠、焦慮和恐懼等。

　　4)意志和行為障礙

　　常見意志障礙有～意志增強、意志減弱、意志缺乏。

　　常見行為障礙有一精神運動性興奮、精神運動性抑制等。

　　(4)精神檢查中應注意的問題

　　1)精神檢查內(nèi)容已在前面已闡明。對于神志清楚、比較合作的患者，主要是通過交談了解其內(nèi)心體驗和感受。在作精神檢查記錄時應避免采用癥狀學術語概述，應以患者的語言系統(tǒng)地加以描述。

　　2)對興奮、木僵、不合作患者的精神檢查：對這種患者檢查是困難的，只有通過耐心、細致地觀察患者的言行表情�？勺⒁庖韵路矫妗�

　　a.一般外貌：可觀察患者意識狀態(tài)、儀表、衣著如何、接觸情況、合作程度以及睡眠飲食、生活自理情況等。

　　b.自發(fā)言語：內(nèi)容如何，有無模仿言語，對問題是否回答、應答速度與聲調如何，緘默不語患者是否能用文字表現(xiàn)出來，有無失語癥。

　　C.面部表情：有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等。有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情。對醫(yī)、護人員及家屬親友的態(tài)度反應如何。

　　d.動作行為：有無特殊姿勢，動作增多或減少，有無刻板動作、模仿動作，動作有無目的性，有無違拗、被動服從、沖動、傷人、自傷的行為。

　　3)對器質性精神病患者的精神檢查：對有腦器質性精神病及癥狀性精神病患者的精神檢查，除做一般的精神檢查外，還應重點做以下檢查：

　　a.意識狀態(tài)：根據(jù)患者與環(huán)境的接觸，感覺閾是否增高，定向力有無障礙及注意力減低。思維遲鈍或不連貫，事后有無遺忘等來判斷有無意識障礙。

　　b.記憶力：記憶力檢查常以順背數(shù)字、倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事，如重要的個人經(jīng)歷，以了解患者的識記、近記憶力及遠記憶力有無減退、有無遺忘，以及有無虛構、錯構。

　　C.智能檢查：可根據(jù)患者的文化水平、生活經(jīng)歷、社會地位的不同情況選擇合適的內(nèi)容進行。一般可根據(jù)記憶、計算、常識、理解、抽象概括能力，綜合判斷患者有無智能減退或癡呆。計算最常用心算100一7連續(xù)遞減至2為止，看患者能否完成或發(fā)生錯誤時能否及時糾正(正常在1～2分鐘內(nèi)完成)。常識及理解抽象概括能力可比較兩種東西的相同點、不同點，解釋成語如過河拆橋、虎頭蛇尾、坐井觀天，解釋寓言如愚公移山、烏鴉與狐貍的故事等判斷智能有無障礙。

　　d.人格變化：可將患者發(fā)病前后的人格加以比較。

　　4)對有幻覺、妄想患者的精神檢查：有此類癥狀的患者一般自知力欠缺，不認為是病。多不主動向醫(yī)師談及。需要加以詢問和追問。

　　如檢查感知障礙時，詢問患者有無幻聽，可問患者“獨自一人時，聽到有沒有人與你說話”，如患者說有，即可問“聲音從哪里來，男的還是女的，熟悉的還是不熟悉的，講些什么，是贊揚聲還是辱罵聲，是經(jīng)常出現(xiàn)還是偶爾出現(xiàn)等”，并要注意患者對聲音的態(tài)度，如有的患者以棉花塞耳、或有掩面、捂鼻等的表現(xiàn)時，可能有相應的幻覺存在。與患者交談時要注意患者的言語是否連貫.主題是否明確，回答是否切題，言語增多還是減少。概念之間邏輯性以及思維的內(nèi)容如何。如考慮患者有妄想，可問患者“你們單位的同事或家人對你態(tài)度怎樣?有沒有人對你不友好的，暗中使壞的，故意為難的?”

　　為充分掌握患者的精神癥狀，一次診斷性精神檢查不夠，需反復多次檢查。　 3.精神疾病診斷的基本步驟

　　(1)病史采集：病史采集是診斷的最基本步驟，采集的基本內(nèi)容在上面已有較為詳盡的介紹，在此不再重復。精神科的病史采集主要的特點在于有的患者沒有現(xiàn)實檢驗能力，因此供史者可能是患者的親屬或其他了解病史的人，而非患者本人。由于所站的角度不同、經(jīng)歷不同、對患者的關注程度不同以及對患者異常精神現(xiàn)象的看法不同，在提供病史時可能會出現(xiàn)這樣或那樣的偏差，采集病史者應該予以注意抓住患者所存在的主要問題。

　　(2)必要的軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　(3)精神檢查(有關內(nèi)容見前)。

　　(4)必要的實驗室檢查。

　　(5)對精神癥狀的分析。

　　1)從病史和精神檢查中提煉出癥狀。

　　2)將癥狀組合成為臨床綜合征。

　　(6)關于精神疾病診斷的層次問題

　　1)臨床綜合征的判斷：對于精神疾病的診斷首先是通過對關鍵癥狀認定并以一個或多個主要癥狀為核心總結出患者所存在的臨床綜合征，然后根據(jù)臨床綜合征進行初步的診斷。單一癥狀也可偶爾出現(xiàn)于正常人，因此對于診斷的意義不大，因而對于臨床綜合征的判斷是診斷分析的重要步驟。

　　2)判斷臨床綜合征對患者社會功能的影響：社會功能是指個體的工作能力、生活自理能力、社交能力和遵守法律、法規(guī)及道德規(guī)范能力的總稱。個體上述某一方面的能力受到損害就是社會功能的受損。判斷臨床綜合征對患者社會功能的影響是臨床診斷應考慮的另一個重要問題。

　　3)病理生理機制的判斷：根據(jù)軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗檢查的結果，對患者所存在的臨床綜合征的病理生理機制進行判斷或推斷，對于最后明確診斷、鑒別診斷以及進行有針對性的治療非常重要。

　　4)病因的判斷：判斷精神障礙臨床綜合征的病因一般不容易，但對某些能夠確定病因的臨床綜合征應確定或推斷病因，如精神發(fā)育不全、急性應激障礙等。

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