2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》沖刺試題（12）

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　　病例摘要：

　　女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

　　查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗：血Hb 110g/L,WBC 4.5´109/L, N 53%, L47%, plt 210´109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++)

　　時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點：(總分20分)

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷　　　　1.肺結(jié)核(浸潤型?慢性纖維空洞型?)　　　3分

　　2.糖尿病2型　　　　　　　　　　　　　　　1分

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快 2分

　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分

　　3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖(++)　　　　 1分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.支氣管擴(kuò)張 2分

　　2.肺膿腫 2分

　　3.肺癌 1分

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.X線胸片 1分

　　2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測 2分

　　3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 1分

　　四、治療原則(3分)

　　1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2分

　　2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素 1分

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