2020年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》練習(xí)題及答案(3)

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 哮喘患者痰液多呈白色泡沫狀，如痰經(jīng)染色，則可發(fā)現(xiàn)多量的嗜酸粒細(xì)胞，對哮喘的診斷幫助較大。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 哮喘發(fā)作時(shí)由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比例失衡，可致肺泡-動脈血氧分壓差增大，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2下降，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒，因此答案是A。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。哮喘的發(fā)病特征是：①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重;②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重;③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重;④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動、心率增快、奇脈等體征。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 教材描述：支氣管哮喘典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 支氣管哮喘實(shí)質(zhì)是慢性氣道炎癥，抗炎治療首選吸入糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化;抑制細(xì)胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。此題選擇最佳答案，應(yīng)該是A。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 支氣管哮喘又叫過敏性哮喘，糖皮質(zhì)激素可以減少炎癥，抗過敏，而且題干已經(jīng)限定是中重度發(fā)作，因此需要激素控制它的發(fā)作，只有輕度發(fā)作才使用β受體激動劑作為首選。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題目問的是“首先”采取的措施，患者重癥哮喘，應(yīng)該盡快緩解氣道阻塞癥狀，考慮選項(xiàng)D最恰當(dāng)。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 沙丁胺醇：作用于支氣管β2腎上腺素受體，松弛平滑肌，其機(jī)制為激活腺苷環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷腺苷生成。(注：沙丁胺醇作為一種短效速效的β2受體激動劑常用于哮喘的解痙治療。)

　　9、

　　【正確答案】 B

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 氨茶堿具有強(qiáng)心，利尿和擴(kuò)張支氣管作用，所以適用于心源性哮喘和支氣管哮喘。而嗎啡有中樞鎮(zhèn)靜作用，降低肺動靜脈壓，減輕肺水腫導(dǎo)致的呼吸中樞過度興奮，可用于心源性哮喘，但有組胺釋放作用，不能用于支氣管哮喘。而β—受體興奮劑，如異丙腎上腺素可用于支氣管哮喘，但對β1，β2受體選擇性差，可加快心率，加速傳導(dǎo)作用較強(qiáng)，心肌耗氧量增加，能引起心律失常，對本身有心功能疾患的病人不利，所以不用于心源性哮喘。而β2受體激動劑如沙對胺醇，特布他林等雖沒有心血管的副作用，但對心源性哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)也無治療作用，所以也僅用于支氣管哮喘。兩種哮喘發(fā)病機(jī)制不同，所以針對性的治療不同，但在臨床上當(dāng)尚不能辨別是何種哮喘時(shí)，氨茶堿對兩者發(fā)病機(jī)制的一些環(huán)節(jié)都有治療作用，且作用溫和，副作用小，所以不能區(qū)別心源性哮喘和非心源性哮喘時(shí)用氨茶堿是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 外源性哮喘是一種過敏反應(yīng)，60%以上患者屬過敏體質(zhì)，而且顯然與遺傳有關(guān)。此類哮喘屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者血清總IgE水平顯著高于正常人。所以E項(xiàng)錯(cuò)誤。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 酸中毒之后，血液中的H+離子增多，使血管對收縮敏感性增強(qiáng)，而使血管收縮，從而對血管擴(kuò)張及有拮抗作用，故可使病人的支氣管對平喘藥的反應(yīng)性降低。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干問的是：“哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，下列哪項(xiàng)是通氣不足的可靠指標(biāo)”。缺氧是可以引起：發(fā)紺，但是不能作為：通氣不足的可靠指標(biāo)。發(fā)紺可以由于很多因素引起。CO2蓄積是通氣不足最敏感的指標(biāo)，其次是低氧血癥。所以此題不選D。通氣功能障礙主要影響CO2排出，換氣和彌散功能障礙主要是影響O2，哮喘主要是通氣功能障礙，因此選E。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 如果重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重并出現(xiàn)二氧化碳潴留，PaCO2增高，提示呼吸性酸中毒。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 過敏性肺炎可見X線胸片顯示彌漫性間質(zhì)性浸潤，和粟粒或小結(jié)節(jié)狀陰影，在雙肺中部及底部較明顯，以后擴(kuò)展為斑片狀致密陰影。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心源性哮喘見于左心衰竭。左心衰竭時(shí)有明顯的肺循環(huán)淤血現(xiàn)象。受重力影響，肺底部毛細(xì)血管靜水壓升高更明顯，肺底濕啰音是左心衰竭時(shí)肺部的主要體征。支氣管哮喘是慢性過敏反應(yīng)性炎癥，在許多因素中中炎癥和過敏是兩個(gè)主要因素。病變主要限于支氣管，聽診時(shí)則對應(yīng)的是兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 典型支氣管哮喘發(fā)作時(shí)最主要的臨床表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，雙肺布滿哮鳴音。吸氣性呼吸困難為喉、氣管與大支氣管狹窄與阻塞所致，不是支氣管哮喘的表現(xiàn)。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ①支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、胸悶、咳嗽，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作間隙期檢查陰性。本例應(yīng)考慮支氣管哮喘。為明確診斷，應(yīng)首選支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)。若支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可確診。②胸部為影像學(xué)檢查，在哮喘者為陰性。心臟超聲檢查對確診哮喘無幫助。動脈血?dú)夥治隹捎糜诹私庀�喘病人的酸堿失調(diào)情況。纖支鏡主要用于檢查氣管、大支氣管病變。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 一般來說，肺部疾患，臨床上，首先考慮全胸片檢查。

　　發(fā)作性干咳伴胸悶，應(yīng)考慮有無喉部疾病，阻塞型肺氣腫，大量胸腔積液，氣胸等，首先最簡便的辦法是進(jìn)行X線胸片檢查。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心源性哮喘發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。查體兩肺可聞及廣泛的濕啰音心率增快。題干跟上述這些癥狀體征吻合，故選心源性哮喘。支氣管哮喘：多有塵螨、花粉等誘發(fā)因素，癥狀與心源性哮喘相似，查體廣泛哮鳴音，嚴(yán)重哮喘哮鳴音不出現(xiàn)。嚴(yán)重哮喘出現(xiàn)心率增快。喘息性支氣管炎多有慢性咳嗽史、喘息多年存在。有肺氣腫體征。上述這些跟題干不符，可排除。運(yùn)動性哮喘：多于運(yùn)動后發(fā)病，本題在夜間發(fā)病，可排除。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 從患者癥狀及查體可知患者是重度哮喘發(fā)作，已應(yīng)用β2受體激動劑和氨茶堿治療無效，治療應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素靜滴。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 教材描述：關(guān)于支氣管哮喘重度的治療當(dāng)患者PaO250mmHg提示缺氧，應(yīng)給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 青年患者，運(yùn)動后氣促，雙肺哮鳴音，心率正常，應(yīng)考慮為支氣管哮喘(運(yùn)動性哮喘)而不是急性左心衰竭引起的肺水腫，故不選B。CDE都是支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制，其中氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征，有癥狀的哮喘患者幾乎都存在AHR，因此選D不是CE。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ①患者發(fā)作性呼氣性呼吸困難5年，雙肺哮鳴音，可診斷為支氣管哮喘，其呼氣性呼吸困難主要是細(xì)小支氣管痙攣所致(C)。②大支氣管狹窄、大支氣管梗阻主要導(dǎo)致吸氣性呼吸困難。呼吸面積減少、肺泡張力增高主要見于COPD。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 通過題干告知內(nèi)容可以大體排除呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，而哮喘有一類特殊類型：咳嗽變異型哮喘，以干咳為特征。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 支氣管哮喘典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。X線表現(xiàn)為兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，在緩解期多無明顯異常。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 關(guān)鍵在于夜間陣發(fā)性呼吸困難是心衰的典型表現(xiàn)，吐泡沫樣痰提示痰液稀薄，肺水腫，肺底濕性啰音，心率快，也是支持心衰。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題中患者為少年男性，反復(fù)喘息發(fā)作2年，常在春季發(fā)病(考慮對花粉過敏)。為突然發(fā)作呼吸困難，每次發(fā)作1～2小時(shí)，經(jīng)咳出白色粘痰后癥狀緩解，血象檢查：嗜酸粒細(xì)胞增多，IgE增高，故為過敏性哮喘。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 年輕患者，沒有心臟病基礎(chǔ)和既往長期咳嗽史，排除AB，而雙肺哮鳴音首先考慮哮喘。喘息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個(gè)人或家族過敏性疾病史，喘息型慢支多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和(或)肺氣腫則難予區(qū)別。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題明確提示：氣喘半日，每年春秋季有類似發(fā)作，兩肺廣泛哮鳴音，故最可能的診斷是支氣管哮喘。端坐呼吸是呼吸困難的表現(xiàn)，見于各種呼吸系統(tǒng)疾病、心衰等。也符合支氣管哮喘的診斷。這道題的關(guān)鍵點(diǎn)在于患者年輕，一般慢性支氣管炎是老年人多見，而且它的X光多有紋理紊亂，因此本題優(yōu)先考慮哮喘。

　　慢性喘息型支氣管炎的發(fā)病年齡較晚，家屬史和過敏史不顯著，先有咳嗽及咳痰，以后才發(fā)展為喘息癥狀，在秋冬季節(jié)或感冒時(shí)癥狀加重，咳嗽、咳痰及喘息遷延不愈，早晚咳嗽;呼氣延長，有時(shí)肺底部可聽到濕性啰音或哮鳴音，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥后肺功能改善不明顯。而支氣管哮喘病人則常自幼得病，有明顯的家屬史和過敏史，無慢性咳嗽、咳痰史，季節(jié)性強(qiáng)，哮喘突然發(fā)作，突然緩解，間歇期間可無癥狀，不咳痰，發(fā)作時(shí)肺部滿布哮鳴音，間歇期間肺部的呼吸音可以正常，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥后肺功能可得到改善。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心電圖示左室肥厚勞損，題干提示的是患者有心肌肥厚，故考慮心源性的。

　　心源性哮喘見于左心衰竭，多有心臟病史和相應(yīng)的體征�？确奂t色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，可有濕性啰音。心界擴(kuò)大，可有奔馬律。X線胸片可見心臟增大，肺淤血表現(xiàn)。難以鑒別時(shí)，可吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿，忌用腎上腺素或嗎啡。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 每逢氣候改變或精神激動時(shí)即發(fā)生氣喘及咳嗽，聞油煙也有陣發(fā)，提示有過敏性因素，有氣道高反應(yīng)性，經(jīng)抗生素治療無效進(jìn)一步支持過敏性，排除細(xì)菌性，故不支持E，考慮支氣管哮喘。

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