2020年臨床助理醫(yī)師《運動系統(tǒng)》練習題及答案(9)

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 一般有骨膜下膿腫，必然有骨內膿腫，所以本題抽出膿液后，最關鍵的治療措施是引流膿液。一般手術引流要在早期進行(48～72小時)，如果時間晚于這個標準，再做引流，雖可以引流出膿液，但無法阻止發(fā)展成慢性骨髓炎，所以本題建議選D。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　3、

　　【正確答案】 C

　　4、

　　【正確答案】 D

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　早期滑膜結核與類風濕性關節(jié)炎都可以有大關節(jié)受累，癥狀也類似，可以引起關節(jié)畸形，和血沉增高，故病理活檢是金標準

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。全身中毒癥狀嚴重，衰弱，重度貧血，不能耐受手術，應待全身狀態(tài)好轉后再行手術，以減少術中及術的并發(fā)癥的發(fā)生風險。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 化膿性關節(jié)炎治療原則是早期診斷，及時正確處理，以保全生命與肢體，盡量保持關節(jié)功能。

　　局部治療包括 關節(jié)穿刺，患肢固定及手術切開引流等。

　　如為閉合性者，應盡量抽出關節(jié)液，如為滲出液或混濁液，即用溫熱鹽水沖洗清亮后，再注入抗菌素，每日進行一次

　　如為膿汁或傷后感染、經穿刺及關節(jié)內注入抗生素治療后未能控制癥狀時，應及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣。關節(jié)腔內不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 據突起的高熱，關節(jié)疼痛、腫脹，白細胞及白細胞分類明顯增高，考慮為急性化膿性關節(jié)炎。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在X線片上成人的椎體結核和椎體腫瘤的主要鑒別點是椎間隙是否狹窄或消失。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 化膿性骨髓炎急性期主要癥狀為中毒的表現，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性化膿性骨髓炎 外傷性　系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經及時徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關節(jié)手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長骨的干骺端，成團的細菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質，引流不好，多有嚴重的毒血癥表現，以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 夜間痛是骨結核的表現，這種痛是持續(xù)的性，不緩解的。這是它的一個特點。再加上“血沉28mm/h。X線片示髖關節(jié)骨質疏松”，故首先考慮結核。

　　題干己經描述到: 檢查右膝活動良好，右髖不能伸直，大腿肌肉萎縮，血沉28mm/h。X線片示髖關節(jié)骨質疏松 最可能提示：髖關節(jié)結核。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 寰椎骨折脫位是較常見的一種上頸椎損傷，約占上頸椎損傷的50%，臨床上見到的寰椎骨折脫位，神經癥狀輕重不一，有的當場死亡，有的伴有不同程度脊髓高位損傷，表現為腦神經癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸功能障礙，常需立即輔助呼吸;有的僅為枕頸部疼痛和活動障礙，神經癥狀輕微。恰恰是這類患者臨床上最常見并有潛在危險，應予以高度重視和積極采用相應治療。

　　先天性畸形脫位，枕頸部有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關節(jié)急性脫位。多數病例是在少年以后逐漸發(fā)生寰樞關節(jié)不穩(wěn)定。常見的兩種：(1)分節(jié)障礙，表現為枕骨寰椎融合成頸2～3椎體融合;(2)齒狀突發(fā)育不全。

　　自發(fā)性脫位

　　成人病例多繼發(fā)于類風濕性關節(jié)炎，兒童則多繼發(fā)于頸部深在感染。

　　寰樞椎旋轉固定的實質是陳舊性脫位。 Fielding(1977年)把自發(fā)出現或輕度外傷后出現的寰樞椎旋轉性半脫位狀態(tài)稱為寰樞椎旋轉固定。在以后(1983年)他又稱之為旋轉性移位。

　　病理性脫位也為緩慢發(fā)生的脫位，與自發(fā)性發(fā)生脫位的區(qū)別在于確有寰椎和/或樞椎的骨質破壞性病變。在我國以寰樞椎結核為多見，也偶見于寰樞椎腫瘤或骨髓炎。

　　且此題中給出患兒有低熱結核中毒癥狀，所以寰樞椎結核的可能性最大。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 感覺的節(jié)段性支配

　　1.皮節(jié)是一個脊髓后根支配的皮膚區(qū)域。有31個皮節(jié)，與神經根節(jié)段數相同。

　　2.胸部皮節(jié)的節(jié)段性最明顯，體表標志如乳頭水平為T4，劍突水平為T6，肋緣水平為T8 ，平臍為T10，腹股溝為T12和L1。

　　3.脊髓感覺平面與椎體差距：

　　頸段：水平對應。

　　上胸段：向上1個椎體。

　　下胸段：向上2個椎體。

　　腰段：向上3個椎體。

　　本題的損傷平面在T6屬于上胸段，向上數一個椎體就是第5胸椎體。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例患者在竇道閉合后出現高熱，局部壓痛及紅腫，提示局部炎癥形成，此時不宜行植骨術，而應進行切開引流。

　　先引流，后考慮擇期行死骨摘除，植骨術。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 由于膝關節(jié)部位表淺，早期癥狀明顯，診斷比較容易，有利于早期關節(jié)腔穿刺抽膿和灌注抗結核藥物等非手術療法的應用。對單純滑膜結核，如能早期治療，可以治愈病變，并能保存關節(jié)功能，應優(yōu)先應用。

　　單純滑膜結核術后3周進行適應性訓練，訓練時不負重。

　　所以此題應該選D.

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 全關節(jié)結核 單純骨或滑膜型結核進一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離，而發(fā)展為全關節(jié)結核。關節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復，失去其原有的光滑面，使關節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直，關節(jié)面破壞，關節(jié)間隙變窄.

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 此題問的是可能的診斷，在常見的小兒關節(jié)疾病中。無外傷史，輕微痛。腫脹。X線片顯示肌肉分層不清,骨質輕度疏松，無破壞應考慮結核。

　　結核性滑膜炎臨床表現：

　　患者多為兒童或青少年，常為單發(fā)，雙側很少同時受累。結核性滑膜炎也有腫脹，積液，慢性過程等特征，但關節(jié)呈彌漫性腫脹，疼痛，不紅不熱，浮髕試驗陽性。穿刺液為黃色渾濁液體。細菌培養(yǎng)有可能有結核桿菌生長。患者可能伴有午后低熱、盜汗、周身乏力、消瘦等全身癥狀�；灆z查血沉增快，結核菌素試驗陽性。照片僅見軟組織腫脹。如果侵犯軟骨或骨質，會出現關節(jié)間隙狹窄。

　　結合患者臨床表現考慮選A。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 據患者臨床表現診斷為化膿性骨髓炎，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據患者病史進一步明確診斷，咳嗽低熱臨床需注意是否有結核的可能，患者目前提示關節(jié)積液，所以首先注意題目問的是首選，應該行簡潔而有效的診斷方式，相比而言B、C診斷價值不大，A、D診斷價值較強但并不是首選方式，胸片可以除外肺部結核情況，關節(jié)X線片有利于局部情況分析，所以E為首選。

　　【正確答案】 C

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性化膿性骨髓炎的診斷檢查：

　　1.病史 注意有無創(chuàng)傷史及身體其他部位感染如癤腫、扁桃體炎及上呼吸道感染等，有無急性全身癥狀如畏寒、高熱、脈速等。

　　2.體檢 注意有無全身中毒癥狀，患部有無皮膚發(fā)紅、腫脹、壓痛(右大腿下端疼痛)、關節(jié)功能受限等。

　　3.局部骨膜下穿刺抽液(膿)檢查及X線檢查。如抽刺液作細菌學檢查、血液細菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測定。同時進行X線攝片檢查。

　　4.鑒別診斷

　　注意與急性風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、急性軟組織感染及急性化膿性關節(jié)炎等疾病相鑒別。

　　5.輔助檢查

　　有條件者可行MRI及ECT檢查。

　　單純的皮溫升高并不能說明太多問題，皮溫升高也可以是其它多種疾病引起的，與B項相比，并不具有重要意義。

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 E

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 早期的合理治療一般都能保留關節(jié)功能。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 髖關節(jié)全關節(jié)結核晚期病灶清除術，為了徹底清除病灶，避免遺漏死骨或其他病變組織，無論采用前方入路或后方入路，都應設法使股骨頭脫位，充分暴露股骨頭和髖臼，股骨頭脫位是手術最重要的一步，有時還引起病人心臟機能衰竭，血壓下降，同時也是外科醫(yī)師較難操作的步驟。因為病變存在時間較久，關節(jié)內已有纖維粘連，甚至已形成纖維強直或骨性強直，脫位往往很困難。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 病變靜止后，有纖維組織增生，使關節(jié)形成纖維性強直或骨性強直，常呈內收和內旋畸形。

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