2014中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：頭痛評(píng)估途徑

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　　頭面部疼痛的評(píng)估是疼痛治療的要求，為便于選擇治療方式和了解治療的效果。由于疼痛覺是主觀的精神活動(dòng)，旁觀者無法直接察覺到，所以只能依賴間接方法的綜合分析。由于疼痛的復(fù)雜性，必須做動(dòng)態(tài)觀察和多方位疼痛評(píng)估。間接方法和多方位評(píng)估通過以下多種渠道。

　　1.詳細(xì)病史

　　詳細(xì)病史包括疼痛初次出現(xiàn)時(shí)間，整個(gè)過程的疼痛特性的變化，疼痛的部位、分布、強(qiáng)度、性質(zhì)、時(shí)間特性，持續(xù)性或周期性再現(xiàn)，每次持續(xù)時(shí)間，相關(guān)的感覺現(xiàn)象。如感覺異常、感覺障礙及麻木。伴隨癥狀如肌萎縮、消瘦、乏力、出汗、流淚、鼻塞、眼花、頭暈、視力障礙、惡心嘔吐、內(nèi)臟功能障礙。激化或觸發(fā)疼痛的因素，不同體位對(duì)疼痛的影響。體力活動(dòng)、社交活動(dòng)、情緒、醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理藥物等對(duì)疼痛的影響。疼痛對(duì)睡眠、飲食、身體活動(dòng)、工作及人際關(guān)系的影響或限制。用藥史包括止痛和其他治療史。若是癌癥患者，應(yīng)知道癌腫的病理診斷、手術(shù)、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散、化療和放療的劑量和療程，ECT或MRI檢查結(jié)果等。放療導(dǎo)致神經(jīng)損傷，由于纖維化日夜加重，所產(chǎn)生的疼痛與日俱增、患者往往有自殺的意圖。

　　2.頭痛引起行為舉止的改變

　　一些行為舉止的變化雖然不是疼痛獨(dú)有的表現(xiàn)，但對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估有很大的價(jià)值。評(píng)估疼痛行為所顯示的頻率和特殊性質(zhì)，有些舉止是非常細(xì)微的，不是言辭表達(dá)的，在細(xì)心觀察時(shí)才能覺察到，應(yīng)自始至終隨訪整個(gè)治療過程。疼痛引起的反應(yīng)性行為有：

　　(1)應(yīng)答反應(yīng)也可稱為反射性疼痛行為，如驚恐、愁眉苦臉、呻吟、嘆氣等。

　　(2)自發(fā)反應(yīng)是為了避免或減輕疼痛而產(chǎn)生的行為舉止，如跛行、撫摸疼痛部位或區(qū)域。用手護(hù)衛(wèi)身體某些部位，或?qū)⑸眢w固定于某種特定姿勢(shì)等。是一種主動(dòng)的行為。

　　(3)功能的限制和障礙如靜止不動(dòng)、疲憊感，過多的躺臥。這是一種被動(dòng)性行為。

　　(4)患者對(duì)服藥的態(tài)度和頻率

　　(5)希望引起別人注意的舉動(dòng)

　　(6)睡眠習(xí)慣的改變

　　以上這些運(yùn)動(dòng)性行為又稱之為“顯露性疼痛行為”。根據(jù)疼痛行為進(jìn)行評(píng)分的設(shè)計(jì)，自1973年以來，已有相當(dāng)?shù)姆椒ā?/P>

　　Richard等發(fā)展一個(gè)UAB評(píng)分法，將10個(gè)疼痛行為的嚴(yán)重程度和頻率作三級(jí)評(píng)分法。這10個(gè)疼痛行為是：口述訴痛、躺臥時(shí)間、站立姿勢(shì)、非語言的發(fā)聲訴痛、愁眉苦臉、活動(dòng)度、身體所表示的語言、器械的應(yīng)用、靜止?fàn)顟B(tài)下的活動(dòng)和藥物的應(yīng)用，此法比較可靠�；蚋鶕�(jù)每日站立、行走、**和躺臥的小時(shí)數(shù)進(jìn)行評(píng)分。

　　但我們也應(yīng)從社會(huì)心理學(xué)的角度去觀察疼痛行為，性別上的差異造成行為上的差別，例如疼痛行為中的服藥行為被認(rèn)為評(píng)估疼痛程度的比較可靠的信息。患者服藥的態(tài)度、規(guī)律性、按時(shí)性、藥物劑量和次數(shù)、受情緒影響的程度(愉快時(shí)可以少服)。男性患者自用的藥物劑量低于實(shí)際需要量，而女性用藥量常超過實(shí)際所需的劑量。

　　疼痛行為的表現(xiàn)受到性格的影響，性格外向的患者，其疼痛行為一般比較夸張些，而性格內(nèi)向者則比較隱蔽些。同時(shí)也受到環(huán)境及以往的經(jīng)驗(yàn)的影響。影響評(píng)估疼痛行為的因素很多，屬于社會(huì)心理因素，很多作者提出了一些專門名詞。

　　(7)“疾病的作用”這是Parson提出的，是社會(huì)動(dòng)機(jī)造成的，患者為了逃避某些社會(huì)責(zé)任而強(qiáng)調(diào)疼痛的嚴(yán)重性。而Pliowsky把此稱之為“異常的疾病行為”，因?yàn)闆]有病理學(xué)基礎(chǔ)可以解釋此疼痛強(qiáng)度現(xiàn)象。

　　在慢性疼痛患者中，此種“疾病的作用”根據(jù)不同的目的和動(dòng)機(jī)，可以區(qū)分為3種情況：①初級(jí)收益：這是自身的心理機(jī)制所造成，為了減少或防衛(wèi)無法接受的感情問題或矛盾;②次級(jí)收益：是從環(huán)境或別人處得到好處;③三級(jí)收益：除患者以外的人獲得收益，主要是患者家屬得到經(jīng)濟(jì)上或工作上的補(bǔ)償。

　　以上這些現(xiàn)象是自發(fā)反應(yīng)的持續(xù)和加劇，稱之為正性增強(qiáng)機(jī)遇。一旦當(dāng)這些條件從環(huán)境中消失以后，自發(fā)反應(yīng)又回歸到自然狀態(tài)。

　　(8)應(yīng)付對(duì)策為了控制或減輕疼痛而采取的措施或?qū)Σ�。在有效的�?yīng)付技巧下。疼痛行為不明顯，評(píng)估可產(chǎn)生偏差。

　　應(yīng)付對(duì)策可分為認(rèn)知性和行為性的。

　　1)認(rèn)知性應(yīng)付對(duì)策：①分散注意力如默默演算記數(shù)或思索一歌曲;②對(duì)疼痛感覺解釋為另一種感覺，如把疼痛當(dāng)作麻木來看待;③自述應(yīng)付：告訴自己要勇敢、要堅(jiān)持;醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理④抹煞疼痛感覺：告訴自己這并不痛;⑤祈禱和希望：祈求老天，讓疼痛不再持久下去;⑥遭受劫難思想或反面性自述：整天煩惱關(guān)于疼痛是否有結(jié)束的時(shí)候。

　　2)行為性應(yīng)付對(duì)策：①增加活動(dòng)：積極從事某些活動(dòng)以分散注意力，如參加家務(wù)勞動(dòng);②增加顯露性止痛行為，如服藥。

　　(9)不和諧疼痛患者的癥狀和病理學(xué)情況不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為比實(shí)際疼痛更為強(qiáng)烈的疼痛，出現(xiàn)較大的體格上的障礙及功能不良，患者常有精神萎靡、抑郁。這是由于患者企圖實(shí)施應(yīng)付對(duì)策而無效，或應(yīng)付對(duì)策的實(shí)施呆板、僵硬或過分，或不堅(jiān)持，或無信心，以致不能控制疼痛或不能減輕疼痛，從而失望。

　　(10)隱蔽性疼痛行為傳統(tǒng)意義上只是把顯露性的、有動(dòng)作的行為看作為疼痛行為。其實(shí)，隱蔽性疼痛行為，如想法、心理的感覺、意象等也是能被察覺出來的及被辨認(rèn)出來的刺激物、自發(fā)反應(yīng)、增強(qiáng)物，以致使疼痛行為的不良適應(yīng)持續(xù)下去。

　　(11)詐病在沒有疾病的情況下，有意裝成病痛的模樣，例如：患者對(duì)藥物有依賴性或成癮性，這類患者為了獲得所求的藥物，不擇手段地設(shè)法欺騙醫(yī)務(wù)人員。

　　(12)裝腔作勢(shì)、矯揉造作的不健全性格由于社會(huì)關(guān)系的不好而造成性格上不健全，以致在疼痛行為上的表現(xiàn)也與眾不同。

　　(13)轉(zhuǎn)化性癔病表現(xiàn)為精神過度緊張，故而夸張了疼痛行為的表現(xiàn)。精神心理因素和性格上的異常均可以影響疼痛行為的評(píng)估。心理學(xué)家可以通過一些調(diào)查和面談而證實(shí)。有關(guān)心理因素的調(diào)查的設(shè)計(jì)有許多，例如：明尼蘇達(dá)多相性格目錄，貝克情緒壓抑目錄，漢密爾頓抑郁評(píng)級(jí)法，美國精神病協(xié)會(huì)心理不健全的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)等。

　　3.患者對(duì)疼痛體驗(yàn)和自報(bào)

　　這又稱為主觀的自報(bào)，依靠患者自己對(duì)疼痛體驗(yàn)的描述，但對(duì)疼痛程度和性質(zhì)的評(píng)估，不可避免地帶有偏見性，因?yàn)榛颊叩膬?nèi)省和表達(dá)方式上存在著個(gè)體差異，特別是那些因劇烈疼痛而喪失正常功能的患者，對(duì)疼痛產(chǎn)生錯(cuò)誤的概念及產(chǎn)生功能障礙性認(rèn)知或虛假的認(rèn)知。認(rèn)知包括信念、態(tài)度和期望。為了避免這種偏見性，就有必要建立一套固定標(biāo)準(zhǔn)的信息交流系統(tǒng)，使對(duì)疼痛的描述和解釋達(dá)到高度的統(tǒng)一性、一貫性和可靠性。由于疼痛是一種復(fù)雜的知覺或內(nèi)活動(dòng)現(xiàn)象，所以多方位調(diào)查的最低要求是對(duì)疼痛強(qiáng)度、疼痛緩解、情緒或情感及意向等作分別測(cè)定。疼痛體驗(yàn)和自報(bào)方式有兩類：描述法和交叉匹配法。

　　(1)描述法這是一種直接而簡(jiǎn)單的方法，選擇一些描繪不同的疼痛強(qiáng)度和情緒的字匯，將字匯分級(jí)表示疼痛的嚴(yán)重程度和情緒狀態(tài)。有些字匯之間的差別非常細(xì)微、患者難，于辨別。

　　1)疼痛強(qiáng)度從輕到嚴(yán)重的描繪：①剛能覺察到的;②非常弱的;③弱的;④輕微的;⑤中等的;⑥強(qiáng)的;⑦強(qiáng)烈的;⑧嚴(yán)重的;⑨非常強(qiáng)的;⑩劇烈疼痛的。

　　2)不愉快的描繪：①受得了的;②令人分心的;③忍得了的;④不舒適的;⑤討厭的;⑥苦惱的;⑦可憐的;⑧可畏的;⑨受不了的;⑩痛苦的。

　　(2)交叉匹配法用另一種方式來類比疼痛的程度，例如：吩咐患者進(jìn)行擠壓皮囊，以皮囊內(nèi)壓力來表示疼痛程度，以后談到的視覺模擬評(píng)分法也屬于交叉匹配法。Hardy等曾建議病理性疼痛用“多爾”來測(cè)定，作為痛單位，即用熱刺激引起實(shí)驗(yàn)性疼痛的強(qiáng)度和病理性疼痛相匹配。Kast用一機(jī)器夾在指尖上，患者自己加壓，或用止血帶加壓等實(shí)驗(yàn)性疼痛作為測(cè)定“多爾”的方法。根據(jù)Hardy的實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，從第一個(gè)微小痛感覺至不能忍受的痛感覺，可以有23個(gè)被人察覺出來的級(jí)別。

　　疼痛的度量衡的方式有4種：①列名稱法(每個(gè)名稱賦予數(shù)值);②次序法;③間距法;④比率法。這些方法均可以通過詳細(xì)說明數(shù)學(xué)的轉(zhuǎn)化變換而得到衡量疼痛程度的具體數(shù)值。

　　疼痛測(cè)試方法有三大類：①口述描繪評(píng)級(jí)法：這是最為原始的方法，包括3～6個(gè)級(jí)別的描繪詞，在次序的衡量上給予數(shù)量化;②視覺模擬評(píng)分法：此方法有多種不同式樣的設(shè)計(jì)，也是最為簡(jiǎn)便的方法，屬于交叉匹配法和以間距法衡量疼痛強(qiáng)度;③調(diào)查表法，或稱問卷法、目錄法。這個(gè)方面的設(shè)計(jì)很多，有綜合性的或通用性的，有專用性的。通用性的可應(yīng)用于各種不同疾病的疼痛，如麥克蓋爾疼痛綜合調(diào)查表，西**一耶魯多方位疼痛目錄法，威斯康辛疼痛簡(jiǎn)明目錄法，疼痛評(píng)估記憶卡，范特疼痛治療目錄，情緒狀態(tài)描繪法等;專用性調(diào)查表是專為某一種疾病或某種特殊情況制定的，如背痛功能障礙調(diào)查表、膝關(guān)節(jié)痛調(diào)查表、肩關(guān)節(jié)痛調(diào)查表，兒童疼痛調(diào)查表等。

　　4.生理生化參數(shù)

　　臨**很少有人采用生理生化參數(shù)作為評(píng)估疼痛程度的手段，但是疼痛引起的生理生化的變化是肯定的，例如：慢性疼痛患者的皮質(zhì)類固醇升高，血漿α- 1-酸性糖蛋白升高，血膽固醇和β-脂蛋白降低，血漿及腦脊液中的β-內(nèi)啡肽降低。國內(nèi)學(xué)者曾在28名癌痛患者中測(cè)血漿β-內(nèi)啡肽含量，如疼痛程度越嚴(yán)重，其含量越低，經(jīng)過治療，疼痛減輕，血漿β-內(nèi)啡肽有所升高。急性疼痛時(shí)，β-內(nèi)啡肽升高。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者疼痛緩解時(shí)，尿兒茶酚胺減少。因而，生化參數(shù)的參考價(jià)值仍需深入研究。

　　由于肌收縮引起的頭痛，曾做肌電圖檢查，但是頭痛與肌電圖之間的符合性差。在反射性交感性痛性營養(yǎng)障礙患者中，皮膚電位及肌電波的振幅明顯的低于正常人的波形，而且不規(guī)則，但這些表現(xiàn)與疼痛之間的關(guān)系有待研究。

　　5.副癌綜合征

　　在臨床期，凡癌癥患者，疼痛是非常強(qiáng)烈的。此綜合征是因癌癥引起、促進(jìn)并同時(shí)存在的疼痛性疾病，但是又不直接和惡性組織病灶相關(guān)。疼痛的強(qiáng)度無法用惡性腫瘤的大小、轉(zhuǎn)移范圍和部位等來解釋。甚至經(jīng)過放療和化療后，腫瘤縮小，而疼痛反而加劇。而且疼痛部位與腫瘤部位毫無關(guān)系。

　　此綜合征可出現(xiàn)在支氣管癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、肝細(xì)胞癌及惡性淋巴瘤。表現(xiàn)為皮肌炎、肌病、多發(fā)性肌炎和肌硬結(jié)引起的肌痛; 醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及多發(fā)性肌痛性風(fēng)濕病引起的肌肉和關(guān)節(jié)痛;肥大性骨關(guān)節(jié)病引起的骨痛;血液高凝性病引起的栓塞、血栓形成及血栓靜脈炎引起的疼痛。

　　晚期癌癥患者常由于全身衰弱而易感染，如褥瘡、口咽部念珠菌病及帶狀皰疹等，均異常疼痛;類癌釋放血清素及其代謝產(chǎn)物引起的關(guān)節(jié)痛;服用酒精后由于其血管活性作用而引發(fā)腫瘤疼痛;這些情況均被包羅在此綜合征范圍內(nèi)。

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