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2015年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試精選復(fù)習(xí)資料(3)

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急性腎小球腎炎

  【急性腎小球腎炎的中西醫(yī)病因】

  1.中醫(yī)病因本病外因為感受風(fēng)邪、水濕或瘡毒,內(nèi)因為先天稟賦不足或素體虛弱。本病病位在肺、脾,腎,肺氣郁遏,不能通調(diào)水道;脾氣困阻,不能傳輸水濕;腎氣虛衰,不能化氣行水;三焦決瀆功能不全,膀胱氣化失司,是其基本病機。水腫病機概括為“其標(biāo)在肺,其制在脾,其本在腎”。

  2.西醫(yī)病因 一般認(rèn)為,本病是通過抗原抗體免疫復(fù)合物而致的腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。溶血性鏈球菌A族,細(xì)胞壁上的M蛋白作為抗原與所產(chǎn)生的抗體在血流中形成循環(huán)免疫復(fù)合物,沉著在腎小球基膜上,進(jìn)而產(chǎn)生一系列免疫復(fù)合物型損傷。

  【急性腎小球腎炎的中西醫(yī)發(fā)病機制】

  1.中醫(yī)發(fā)病機制 風(fēng)寒或風(fēng)熱外襲,客于肺衛(wèi),肺氣郁遏,肺失宣降,上不能宣發(fā)水津,下難以通調(diào)水道,輸于膀胱,以致風(fēng)遏水阻,水濕溢于肌膚發(fā)為水腫;瘡瘍熱毒內(nèi)侵,初傷脾胃,繼傷及腎,腎不主水,三焦決瀆失司,水泛為腫,熱毒傷及血絡(luò)可致血尿;濕熱下注,損傷下焦血絡(luò)導(dǎo)致血尿。

  2.西醫(yī)發(fā)病機制 最常見的病因是感染,細(xì)菌感染多數(shù)通過抗原一抗體免疫反應(yīng)引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變;而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎,在尿中常能分離到致病原。

  溶血性鏈球菌A的致腎炎菌株侵襲到機體后,鏈球菌抗原或變性的IgG與抗體結(jié)合后形成免疫復(fù)合物(CIC)。沉著在腎小球基底膜,并激活補體,使腎小球基底膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫損傷。

  【急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)】

  發(fā)病前1~3周有上呼吸道感染或膿皮病。

  1.浮腫 為早期最常見的癥狀。自顏面、眼瞼開始,1~2日漸及全身。

  2.血尿和少尿 幾乎所有病例都有鏡下血尿。

  3.高血壓病程早期約70%~80%患兒有高血壓。

  4.急性期的主要并發(fā)癥 急性心力衰竭,約占10%;15%患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的循環(huán)充血,高血壓腦病;急性腎功能衰竭,發(fā)生率約為0.7%,表現(xiàn)為少尿或無尿。

  【急性腎小球腎炎的診斷】

  診斷依據(jù)為急性起病,1~3周前有鏈球菌感染史(上呼吸道或皮膚感染),典型表現(xiàn)為浮腫、高血壓和血尿。尿常規(guī)有紅細(xì)胞、細(xì)胞管型、不同程度蛋白尿,急性期總補體及C3暫時性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

  【急性腎小球腎炎的與急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作、急進(jìn)性腎炎、病毒性腎炎的鑒別診斷】

  1.慢性腎炎急性發(fā)作 慢性腎炎一般病程較長,有貧血、高血壓和腎功能不全持續(xù)存在。

  2.急進(jìn)性腎炎 發(fā)病與一般腎炎相似,發(fā)病3個月內(nèi)病情急劇惡化,血尿加重,血壓升高。

  3.病毒感染后腎炎 其特點為病毒呼吸道感染的極期突然發(fā)生肉眼血尿。

  【急性腎小球腎炎一般處理】

  主要為對癥治療及防止并發(fā)癥。

  1.休息及飲食 急性期臥床休息2~3周,肉眼血尿消失,水腫減退,血壓下降后方可下床活動。血沉正常可上學(xué),3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力活動,有水腫、高血壓者應(yīng)限鹽限水。

  2.抗生素 有鏈球菌感染灶者,應(yīng)用青霉素10~14天。

  3.利尿劑 水腫、尿少、高血壓時,可口服雙氫克尿噻,無效時用呋塞米。

  4.降壓藥 血壓迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明顯自覺癥狀時,可用利血平,首劑按每次0.07mg/kg肌肉或靜脈注射(總量不超過2.0mg)。必要時12小時可重復(fù)1次,亦可選用鈣通道阻滯劑,如心痛定(又稱硝苯吡啶)口服或舌下含服,劑量開始自每日0.25~0.5mg/kg.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸作用也快,劑量自每日0.3mg/kg,口服15分鐘即見效。

  【急性腎小球腎炎嚴(yán)重病例的西醫(yī)處理原則】

  1.嚴(yán)重循環(huán)充血 嚴(yán)格臥床休息,限制水鈉攝入量,使用強利尿劑(如速尿或利尿酸靜脈注射)。必要時加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前后負(fù)荷,經(jīng)上述治療仍未能控制者可行腹膜透析、血液濾過或血液透析,以及時迅速緩解循環(huán)的過度負(fù)荷。

  2.高斑壓腦病的治療 選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉,對伴肺水腫尤宜,靜滴后十余秒即見效,維持時間短,停用后5分鐘作用消失,須維持靜滴,小兒可給5-20mg溶于l00mL葡萄糖液中以每分鐘1μg/kg速度開始靜滴,視血壓調(diào)整,輸液瓶應(yīng)黑紙包裹避光。對持續(xù)抽搐者可應(yīng)用地西泮每次0.1-0.3 mg/kg,總量不超過10 mg,靜脈注射,利尿劑有協(xié)助降壓的效果,宜采用速效有力的利尿劑和脫水劑。

  3.急性腎功能衰竭 是急性腎炎目前主要死亡原因,治療原則是保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,嚴(yán)格控制24小時入液量,供給足夠熱量,防止合并癥,等待和促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

  【急性腎小球腎炎風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證的癥狀、治法、主方】

  1.風(fēng)水相搏

  癥狀 眼瞼先腫,繼而四肢,并有發(fā)熱,惡風(fēng),咳嗽,苔薄白,脈浮。

  治法 疏風(fēng)利水。

  方藥 麻黃連翹赤小豆湯加減。

  2.濕熱內(nèi)蘊

  癥狀 發(fā)熱或不發(fā)熱,頭痛身重,顏面及全身浮腫,小便短赤,多有血尿,身發(fā)瘡毒,倦怠無力,脘悶腹脹,口苦口黏,大便溏而不爽,苔薄黃,脈滑數(shù)。

  治法 清熱解毒,利濕消腫。

  方藥 三仁湯加減。

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