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2016年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師綜合筆試預習資料(20)

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肝硬化

  西 醫(yī):

  一、西醫(yī)病因病理

  (一)病因及發(fā)病機制

  1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。

  2.慢性酒精中毒

  3.血吸蟲病

  (二)病理:假小葉形成

  二、臨床表現(xiàn)

  (一)分期

  臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。

  1.代償期 癥狀輕,無特異性,可見倦怠乏力,食欲不振,厭食油膩,惡心嘔吐,右上腹不適或隱痛,腹脹,輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出。

  體征多不明顯。

  2.失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。

  (1)肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀:一般情況與營養(yǎng)狀況較差,消瘦乏力,精神不振,嚴重者臥床不起,皮膚粗糙,面色灰暗、黝黑,呈肝病面容,部分有不規(guī)則低熱和黃疸;

 、谙腊Y狀:常見食欲減退(最常見的癥狀),厭食,勉強進食后上腹飽脹不適,惡心嘔吐;

  ③出血傾向及貧血:患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、皮膚紫癜等,重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等;

 、軆(nèi)分泌紊亂:男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細血管擴張;肝掌;颊呙娌亢推渌┞恫课,可見皮膚色素沉著。

  (2)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。①脾腫大;②側(cè)支循環(huán)的建立和開放;③腹水:腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征,提示已屬失代償期。

  肝硬化腹水的發(fā)生機制比較復雜,最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低。

  (二)肝臟體征

  早期肝臟腫大,表面光滑,質(zhì)地中等;晚期縮小、堅硬,表面不平,呈結(jié)節(jié)狀,一般無壓痛,但當肝細胞進行性壞死或炎癥時可有壓痛及叩擊痛。

  (三)并發(fā)癥

  1.上消化道出血 是肝硬化最常見的并發(fā)癥,常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

  2.肝性腦病 是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥。

  3.自發(fā)性腹膜炎

  4.原發(fā)性肝癌 10%~25%的肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

  5.肝腎綜合征

  6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

  三、實驗室及其他檢查

  1.血常規(guī) 脾功能亢進時,白細胞及血小板計數(shù)均減少。

  2.尿常規(guī) 失代償期有時可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素,并有尿膽原增加。

  3.肝功能試驗

  (1)血清酶學試驗: ①血清氨基轉(zhuǎn)移酶:以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高較顯著;

 、谙佘彰摪泵(ADA):失代償期可升高;

 、勰憠A酯酶(ChE):失代償期活力下降;

 、苣冈瓡r間:失代償期則有不同程度延長。

  (2)失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高,有活動性肝炎或膽管阻塞時,直接膽紅素可以增高;A/G降低或倒置。

  (3)肝纖維化血清學檢測 血清Ⅲ前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅳ型膠原濃度增高。

  4.腹水檢查 腹水呈淡黃色漏出液,外觀透明。如并發(fā)腹膜炎時,比重增高,一般>1.018.

  5.免疫功能檢查 細胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高,通常與γ球蛋白的升高相平行。病因為病毒性肝炎者,有關(guān)肝炎病毒標記呈陽性反應(yīng)。

  6.影像學檢查 X線、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷。

  7.內(nèi)鏡檢查

  8.肝活組織檢查 有確診的價值,可以了解肝硬化的組織學類型、肝細胞損害和結(jié)締組織形成的程度,有助于決定治療和判斷預后。

  四、診斷與鑒別診斷

  (一)診斷

  代償期診斷有一定困難,但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。

  肝硬化病人應(yīng)做出病因診斷。

  (二)鑒別診斷

  主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別。

  五、西醫(yī)治療

  1.一般治療

  (1)休息

  (2)飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜,禁酒。

  (3)支持治療 維持能量補給,保持水、電解質(zhì)平衡。

  2.藥物治療

  (1)維生素類 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1.

  (2)增強抗肝臟毒性和促進肝細胞再生的藥物。

  (3)抗纖維化藥物。

  (4)抗脂肪肝類藥物 膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪。

  3.腹水的治療

  (1)限制鈉水的攝入。

  (2)利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥。用利尿劑以體重每天下降不超過0.5kg為宜。

  (3)提高血漿膠體滲透壓。

  (4)抽放腹水。

  (5)腹水濃縮回輸。

  (6)腹腔-頸靜脈引流。

  (7)外科手術(shù)治療 ①門靜脈分流減壓術(shù);②胸導管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。

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