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2016年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考前必看知識點(12)

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  胎毒的致病特點

  胎毒指嬰兒在胎妊期間受自母體毒火,因而出生后發(fā)生瘡疹和遺毒等病的病因。胎毒多由父母恣食肥甘,或多郁怒悲思,或縱情淫欲,或梅瘡等毒火蘊藏于精血之中,隱于母胞,傳于胎兒而成。胎毒為病,一指胎寒、胎熱、胎黃、胎搐、瘡疹等;二指遺毒,又名遺毒爛斑,即先天性梅毒,系胎兒染父母梅瘡遺毒所致。

  感染性休克的治療

  藥物治療

  1.補充血容量

  有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥,加之機體對糖的利用率較差,且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水,故此時宜少用葡萄糖液。

  2.控制感染

  在病原菌未明確前,可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn),推測最可能的致病菌,選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療,在分離得病菌后,宜按藥物試驗結(jié)果選用藥物。劑量宜較大,首次給沖擊量,由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染,宜聯(lián)合用藥,但一般二聯(lián)已足?煽紤]選用第三代或第四代頭孢菌素,加用甲硝唑或替硝唑,也可加用青霉素或廣譜青霉素。

  3.糾正酸堿失衡

  感染性休克時常伴有嚴(yán)重的酸中毒,而且發(fā)生較早,須及時糾正。緩沖堿主要起治標(biāo)作用,但血容量不足時,緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性,并防止DIC的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉200ml,可在補充血容量的同時從另一路靜脈滴注,1小時后復(fù)查動脈血氣,根據(jù)結(jié)果再決定是否需要追加用量。

  4.心血管藥物應(yīng)用

  α受體阻滯劑,可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環(huán)淤滯。可使肺循環(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水腫。本組的代表藥物為酚妥拉明,其作用快而短,易于控制。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。β受體興奮劑,典型代表為異丙腎上腺素,具強力β1和β2受體興奮作用,有加強心縮和加快心率、加速傳導(dǎo)以及中樞等度擴血管作用。多巴胺,為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體,具有興奮α、β和多巴胺受體等作用,主要興奮多巴胺受體,使內(nèi)臟血管擴張,尤其使腎臟血流量增加、尿量增多。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗休克藥,對伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。抗膽堿能藥,如阿托品、山莨菪堿、改善微循環(huán);阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢;興奮呼吸中樞,解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好;調(diào)節(jié)迷走神經(jīng),較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制,使心率加速;抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用。

  5.皮質(zhì)激素治療,糖皮質(zhì)激素是促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要抑制體,可在所有層次上調(diào)節(jié)宿主的防御反應(yīng)。

  6.營養(yǎng)支持,重要器官功能不全的保護,被動免疫等。

  手術(shù)治療

  有近50%的感染性休克需要緊急外科處理,選擇合適的手術(shù)時機和正確的手術(shù)方式是決定治療效果的關(guān)鍵。因此,必須十分重視圍手術(shù)期的處理,真正做到積極有效。

  1.手術(shù)時機的選擇。外科感染性休克必需爭取時間盡早手術(shù),但麻醉本身會加重休克,手術(shù)創(chuàng)傷與毒素吸收又會加重病情,因此在休克的基礎(chǔ)上手術(shù),易形成惡性循環(huán),引起不可逆轉(zhuǎn)的中毒性休克,并最終使病人因合并多器官功能衰竭而死亡;而過分強調(diào)待休克穩(wěn)定后再進行手術(shù),也有可能喪失最佳手術(shù)時機而導(dǎo)致?lián)尵仁。目前認(rèn)為必須手術(shù)清除病灶者,即使病情危急,也應(yīng)創(chuàng)造條件,盡快手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量快,爭取在2~3h內(nèi)手術(shù)。

  2.手術(shù)前準(zhǔn)備。主要是液體復(fù)蘇,迅速擴容,糾正酸中毒,應(yīng)用血管活性藥物,大劑量抗生素和激素。在嚴(yán)重膿毒癥者應(yīng)盡早靜脈使用廣譜抗生素進行治療,并在進行抗生素應(yīng)用之前留取合適的標(biāo)本,但是不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。同時留置導(dǎo)尿,監(jiān)測心肺功能和循環(huán)功能(包括CVP)。

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