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2016年中西醫(yī)助理醫(yī)師綜合筆試考前沖刺講義(4)

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  肺念珠菌病的分型

  肺念珠菌病(candidiasis或moniliasis)是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起,臨床上有二種類型,也是病程發(fā)展中的兩個階段。

  一、支氣管炎型

  有類似慢性支氣管炎癥狀,咳嗽,咳粘液性痰,有時呈乳白色,多不發(fā)熱。X線顯示兩肺中下野紋理增粗。

  二、肺炎型

  類似急性肺炎、發(fā)熱、畏寒,咳白色粘液痰,有腥臭味,亦可呈膠凍狀,有時咯血、氣急。X線顯示支氣管肺炎樣陰影,兩肺中下野有彌漫點狀或小片狀陰影,亦可呈大片肺炎陰影,時有變化起伏,還可有多發(fā)性膿腫。少數(shù)病例可并發(fā)滲出性胸膜炎。

  健康人痰中約有10%-20%可以查見念珠菌。診斷肺念珠菌病,要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長,涂片可以查見菌絲,或經(jīng)動物接種證明有致病力。在念珠菌敗血癥時,血、尿和胸脊液培養(yǎng)可陽性。

  為了排除寄生于咽喉部的念珠菌污染,留痰標(biāo)本時應(yīng)先用3%雙氧水含漱數(shù)次,不用頭一兩口痰,而取以后痰標(biāo)本,新鮮送作培養(yǎng)。亦可取支氣管鏡或氣管吸出液送檢。要注意勿使痰液在室溫存放太久,否則亦會有菌絲體生長。

  輕癥患者在停止誘發(fā)本病原因(如廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和體內(nèi)放置的導(dǎo)管)后,常能自行好轉(zhuǎn)。重癥則需用兩性霉素B治療,先每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴,每日增加5mg,至每日30-40mg(不超過50mg),維持治療1-3個月,總劑量1-2g.滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎。藥物副反應(yīng)有腎、肝功能損害,心律不齊,心痛,消化道不適及寒顫、發(fā)熱等,應(yīng)注意觀察。亦可加用氟胞嘧啶,每日口服50mg/kg,1-3個月。副反應(yīng)有胃腸道不適,藥物熱,骨髓受抑制和肝功能損害,單用時白色念珠菌容易產(chǎn)生耐藥性。氟康唑每日頓服50mg,必要時可增至每日100-200mg,亦可先靜脈滴注,病情穩(wěn)定后改為口服。酮康唑每日口服0.2-0.4g,偶有肝功能減損,較長期服用者應(yīng)定期檢查肝功能。咪康唑亦具廣譜抗菌作用,每日600-1200mg分2-3次溶于5%葡萄糖液250ml于1-2小時滴完。療程2-6周或更長。

  胸腔積液病因

  一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

  如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻,產(chǎn)生胸腔漏出液。

  二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加

  如胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(癌腫轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗塞、膈下炎癥(膈下膿腫、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫)等,產(chǎn)生胸腔滲出液。

  三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

  如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等,產(chǎn)生胸漏出液。

  四、壁層胸膜淋巴引流障礙

  如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴引流異常,產(chǎn)生胸腔滲出液。

  五、損傷等所致胸腔內(nèi)出血

  主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等,產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

  胸腔積液中滲出性胸膜炎最為多見;中青年病人中,結(jié)核病為其常見的病因。中老年胸腔積液(尤其血性胸液)要慎重考慮惡性病變。惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可引起胸腔積液。腫瘤侵犯胸膜,使其表面通透性增加,或是淋巴引流受阻,蛋白不易運出胸膜腔,或伴有阻塞性肺炎及胸膜,均可引起滲出性胸腔積液。偶有胸導(dǎo)管受阻,便形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液,或者上腔靜脈受阻,使血管內(nèi)靜水壓升高,或是惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良低蛋白癥,胸腔積液可為漏出液。

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