3.會(huì)陰切開(kāi)術(shù)：
⑴指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。
⑵術(shù)式：
會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)：此法有剪開(kāi)組織少，出血量不多，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)。局部浸潤(rùn)麻醉后，于宮縮時(shí)沿會(huì)陰聯(lián)合中央垂直切開(kāi)，長(zhǎng)約2cm,切口不宜過(guò)長(zhǎng)，以免損傷肛門(mén)括約肌或切口自然延長(zhǎng)撕裂肛門(mén)括約肌。如胎兒大，會(huì)陰條件差或接產(chǎn)技術(shù)不熟練宜采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)。
�、跁�(huì)陰側(cè)切術(shù)：在陰部神經(jīng)阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉生效后，于宮縮時(shí)術(shù)者以左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起陰道壁以引導(dǎo)剪開(kāi)方向及保護(hù)胎兒不受損傷。右手用會(huì)陰側(cè)切剪自會(huì)陰后聯(lián)合中線(xiàn)向外側(cè)45°方向剪開(kāi)會(huì)陰。但如會(huì)陰高度膨隆時(shí)，剪開(kāi)角度為60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開(kāi)后應(yīng)用紗布?jí)浩戎寡�，必要時(shí)鉗夾結(jié)扎止血。
⑶時(shí)機(jī)：
一般在宮縮時(shí)可看到胎頭露出外陰開(kāi)口3-4cm時(shí)切開(kāi);
�、谔ヮ^著冠時(shí)切開(kāi);
�、蹧Q定手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切開(kāi)。
4.會(huì)陰裂傷的誘因：
⑴產(chǎn)婦因素：會(huì)陰水腫;會(huì)陰過(guò)緊，局部組織彈性差;恥骨弓過(guò)低;
�、飘a(chǎn)力因素：宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn);
�、翘阂蛩兀壕薮髢骸�(fù)合先露、臀位及其他異常胎位可導(dǎo)致胎兒娩出徑線(xiàn)增大者;
⑷醫(yī)源性因素：陰道助產(chǎn)操作不規(guī)范或不熟練;會(huì)陰切開(kāi)不夠大。
【第三產(chǎn)程】
1.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現(xiàn)，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤(pán)不能相應(yīng)縮小，與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離，由于子宮繼續(xù)收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤(pán)完全剝離而排出。
2.胎盤(pán)剝離征象：
⑴子宮體變硬呈球形，胎盤(pán)剝離后降至子宮下段，下段擴(kuò)張，子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，子宮底升高至臍上;
�、苿冸x的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長(zhǎng);
⑶陰道少量流血;
�、扔檬终瞥邆�(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤(pán)剝離及娩出方式：
⑴胎兒面娩出式：胎盤(pán)從中央開(kāi)始剝離，剝離面出血，形成胎盤(pán)后血腫，并逐漸向周?chē)鷦冸x，其特點(diǎn)是胎盤(pán)以胎兒娩先娩出，后見(jiàn)少量陰道流血，這種方式多見(jiàn);
�、颇阁w面娩出式：從胎盤(pán)邊緣開(kāi)始剝離，血液沿剝離面流出，其特點(diǎn)是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤(pán)以母體面娩出，少見(jiàn)。
4.處理：
①新生兒處理：胎兒娩出后，首先要清理呼吸道，隨后處理臍帶。行新生兒阿普加評(píng)分以判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的評(píng)估。
②胎盤(pán)處理：正確處理胎盤(pán)娩出能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。接產(chǎn)者切忌在胎盤(pán)未完全剝離之前搓揉、擠壓子宮或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。正確協(xié)助胎盤(pán)娩出的方法是：當(dāng)確認(rèn)胎盤(pán)已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住子宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁并按壓，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤(pán)。當(dāng)胎盤(pán)娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤(pán)，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤(pán)完整剝離 并排出。胎膜排出過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔�，可將斷裂上端的胎膜用止血鉗夾住，再繼續(xù)順原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤(pán)胎膜完全排出后，為減少出血，可按摩子宮刺激其收縮，同時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察并測(cè)量出血量。
�、蹤z查胎盤(pán)、胎膜：胎盤(pán)胎膜娩出后，應(yīng)立即檢查胎盤(pán)和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，臍帶附著的位置，有無(wú)副胎盤(pán)等。
5.軟產(chǎn)道檢查：胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周?chē)㈥幍兰白訉m頸有無(wú)裂傷，若有裂傷，則立即縫合。并注意陰道出血量，及有無(wú)會(huì)陰及陰道血腫。
5.預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)收集并記錄產(chǎn)時(shí)的出血量。正常分娩出血量一般不超過(guò)300ml。為預(yù)防產(chǎn)后出血，對(duì)有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時(shí)予縮宮素10U加25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射或肌注麥角新堿0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宮刺激宮縮促使胎盤(pán)迅速剝離。如胎盤(pán)尚未完全剝離而陰道出血多時(shí)，應(yīng)行手取胎盤(pán)術(shù)。
6.觀(guān)察產(chǎn)后一般情況：產(chǎn)后2h應(yīng)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦全身情況，重視各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷和處理。產(chǎn)后1-2h常規(guī)檢查子宮收縮情況，子宮底高度，膀胱是否充盈，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，如子宮腔有積血應(yīng)壓出積血，如膀胱充盈應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦排尿，必要時(shí)可導(dǎo)尿。
例題：
1.關(guān)于分娩動(dòng)因敘述錯(cuò)誤的是
A. 肌壁的機(jī)械感受器受到刺激，可使神經(jīng)垂體釋放宮縮素引起子宮收縮。
B. 孕婦體內(nèi)只有子宮能合成前列腺素促宮頸成熟，誘發(fā)宮縮。
C. 臨產(chǎn)前子宮縮宮素受體顯著增多，增強(qiáng)子宮對(duì)縮宮素的敏感性。
D. 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的內(nèi)分泌活動(dòng)與分娩發(fā)動(dòng)有關(guān)。
E. 交感神經(jīng)能興奮子宮肌層的a腎上腺素受體，促使子宮收縮。
2.影響分娩的因素是
A. 子宮收縮力、骨盆、胎位及精神心理因素
B. 子宮收縮力、骨盆、胎位及胎兒大小
C. 子宮收縮力、骨盆、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況
D. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素
E. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況
3.宮縮的特點(diǎn)不包括
A. 宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志
B. 宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的收縮
C. 宮底部的收縮力約是子宮下段的2倍
D. 宮縮起自宮底部再向子宮下段擴(kuò)散
E. 宮體肌纖維經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮越來(lái)越短
參考答案
1B 2D 3D
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