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中暑的概念
中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無(wú)風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多而引起的以中樞神經(jīng)和/或心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。一般所指的中暑主要是熱痙攣、熱衰竭和熱射病3種類型。
熱射病是因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，熱平衡失調(diào)使體內(nèi)熱蓄積，臨床上以高熱(體溫通常高于41℃)、無(wú)汗、昏迷為主要癥狀。熱射病還分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。
熱痙攣是由于失水、失鹽引起肌肉痙攣。
熱衰竭主要因周圍循環(huán)不足，引起虛脫或短暫暈厥。
中暑發(fā)病機(jī)制
機(jī)體由于種種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過(guò)量熱蓄積，引起器官功能紊亂和組織損害。
1.熱射病 由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內(nèi)熱量不能通過(guò)正常生理性散熱達(dá)到熱平衡，導(dǎo)致體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高。起初，可通過(guò)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以增加心排血量和呼吸頻率、擴(kuò)張皮膚血管等加快散熱;如果體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退，心排血量減少，中心靜脈壓升高，汗腺衰竭，體溫驟升，則引起以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙為臨床特征的熱射病。
2.熱痙攣 在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過(guò)多，如僅補(bǔ)充大量水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，則可導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼痛。
3.熱衰竭 可因過(guò)多出汗，導(dǎo)致失鹽失水均較嚴(yán)重;也可由于人體對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)，從而引起周圍血管過(guò)度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。
中暑臨床表現(xiàn)
(一)熱痙攣
常發(fā)生在高溫強(qiáng)體力勞動(dòng)后。患者常先大量出汗后突然出現(xiàn)陣發(fā)性四肢及腹壁肌肉，甚至腸平滑肌痙攣和疼痛。有低鈉、低氯血癥和肌酸尿癥。
(二)熱衰竭
常發(fā)生在未適應(yīng)高溫作業(yè)的新工人和體弱者。常無(wú)高熱�；颊呦扔蓄^痛、頭暈、惡心，繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細(xì)弱、血壓偏低�？捎袝炟省⒊榇�。重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭�？捎械外c、低鉀血癥。
(三)熱射病
分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。
1.非勞力性熱射病 常發(fā)生在小孩、老年人和有基礎(chǔ)疾病的人群，由于機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制衰竭導(dǎo)致。
2.勞力性熱射病 主要發(fā)生在年輕人，由于機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)多，多于散熱的能力而引起。
熱射病典型表現(xiàn)：高熱、無(wú)汗、昏迷。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增多，出現(xiàn)蛋白尿和管型尿，血尿素氮、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各種心律失常，ST段壓低及T波改變。太陽(yáng)輻射引起的熱射病稱日射病。
中暑診斷
依據(jù)《職業(yè)性中暑的診斷》(2019),中暑的診斷原則為：根據(jù)高溫作業(yè)的職業(yè)史，出現(xiàn)以體溫升高、肌痙攣、暈厥、低血壓、少尿、意識(shí)障礙為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，參考工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，綜合分析，排除其他原因引起的類似疾病，方可診斷。
(1)中暑先兆 在高溫作業(yè)環(huán)境下工作一定時(shí)間后，出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、口渴、多汗、心悸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀，體溫正�；蚵杂猩叩陀�38.0℃;，可伴有面色潮紅、皮膚灼熱等，短時(shí)間休息后癥狀即可消失。
(2)熱痙攣 在髙溫作業(yè)環(huán)境下從事體力勞動(dòng)或體力活動(dòng)，大量出汗后出現(xiàn)短暫、間歇發(fā)作的肌痙攣，伴有收縮痛，多見(jiàn)于四肢肌肉、咀嚼肌及腹肌，尤以腓腸肌為著，呈對(duì)稱性;體溫一般正常。
(3)熱衰竭 在高溫作業(yè)環(huán)境下從事體力勞動(dòng)或體力活動(dòng)，出現(xiàn)以血容量不足為特征的一組臨床綜合征，如多汗、皮膚濕冷、面色蒼白、惡心、頭暈、心率明顯增加、低血壓、少尿，體溫常升高但不超過(guò)40℃，可伴有眩暈、暈厥，部分患者早期僅出現(xiàn)體溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血細(xì)胞比容增高、高鈉血癥、氮質(zhì)血癥。
(4)熱射病(包括日射病) 在高溫作業(yè)環(huán)境下從事體力勞動(dòng)或體力活動(dòng)，出現(xiàn)以體溫明顯增髙及意識(shí)障礙為主的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚干熱，無(wú)汗，體溫高達(dá)40℃及以上，譫妄、昏迷等;可伴有全身性癲癇樣發(fā)作、橫紋肌溶解、多器官功能障礙綜合征。
中暑鑒別診斷
1.老年性肺炎 常與中暑并存，其臨床表現(xiàn)多種多樣，甚至缺乏呼吸道癥狀，如無(wú)咳嗽、咳痰等，更缺乏典型的肺炎體征。發(fā)熱，體溫多在39℃以下，個(gè)別可無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為多汗。也可表現(xiàn)為食欲缺乏、意識(shí)障礙或精神異常，有些表現(xiàn)為心悸、胸悶、心動(dòng)過(guò)速、心律失常(房性期前收縮、室性期前收縮)等。易合并水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、休克、心律失常及呼吸衰竭、心力衰竭。X線檢查可明確診斷。
2.腦出血 常與中暑并存，本病起病急驟，表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、進(jìn)行性言語(yǔ)不清和昏迷、鼾聲大作、小便失禁，可有抽搐。丘腦出血累及丘腦下部、腦橋出血者表現(xiàn)為高熱、昏迷。頭顱 CT可明確診斷。
3.糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷 本病的誘發(fā)因素中以感染占首位，發(fā)熱即成為主要癥狀之一，感染以肺部感染為多見(jiàn)。中暑亦是誘發(fā)因素之一。常以昏迷、失水、休克而就診。非酮癥高滲性昏迷多數(shù)見(jiàn)于老年人，50%無(wú)糖尿病史。實(shí)驗(yàn)室檢查能明確診斷。
中暑治療
(一)先兆中暑與輕癥中暑
立即將病人轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處或電扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料。體溫高者給予冷敷。必要時(shí)可靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液1000～2000mL。
(二)重癥中暑
生命支持，包括呼吸、循環(huán)支持，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。及時(shí)采取降溫措施。通風(fēng)、應(yīng)用電風(fēng)扇以及冰敷，可選擇頸部和腋窩以及腹股溝。
1.熱痙攣 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL加維生素C0.5g。
2.熱衰竭 應(yīng)該脫離熱環(huán)境，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)生命體征，計(jì)出入量�？晌锢斫禍�。輕癥者口服0.1%等滲氯化鈉溶液即可。嚴(yán)重病例則需快速靜脈滴注含5%葡萄糖氯化鈉注射液2000～3000mL。如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴胺等升壓藥。液體丟失應(yīng)該緩慢糾正，3～6小時(shí)內(nèi)輸注1/2,剩余的1/2在接下來(lái)的6～9小時(shí)內(nèi)輸完。熱衰竭應(yīng)該盡量在2～3小時(shí)內(nèi)糾正。
3.熱射病 預(yù)后嚴(yán)重，病死率高�，F(xiàn)場(chǎng)可采取以下急救措施：去除衣物，保證氣道通暢，給氧，靜脈補(bǔ)充晶體液，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。積極降溫，從而減少器官損傷。
(1)物理降溫 理想降溫為0.2℃/min,每隔15分鐘測(cè)肛溫1次，目標(biāo)肛溫降至38℃時(shí)停止降溫，轉(zhuǎn)移到空調(diào)室觀察。
(2)藥物降溫 氯丙嗪25～50mg加入500mL溶液，靜脈滴注1～2小時(shí)，觀察血壓。
(3)納洛酮治療 納洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20ml靜脈注射，30～90分鐘重復(fù)。
(4)對(duì)癥及支持治療
�、倏刂企@厥和癲癇，可應(yīng)用苯二氮類、苯妥英鈉。②不主張過(guò)度液體復(fù)蘇。③休克者應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率和尿量，有條件者可測(cè)量中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排血量以及體循環(huán)阻力指數(shù)等。④橫紋肌溶解，需充分補(bǔ)液、利尿、堿化尿液，甚至透析治療。⑤對(duì)于肝衰竭、肺水腫以及腎衰竭的患者給予相應(yīng)的支持治療。
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