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2021年中西醫(yī)助理醫(yī)師《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)(7)

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  休克的分類(lèi)

  休克可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改變的特點(diǎn)分為4種,即低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。

  1.低血容量性休克 由于血液、體液或兩者同時(shí)丟失,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少,心室舒張末期充盈壓下降,其結(jié)果是心排血量不足、低血壓。

  2.心源性休克 因?yàn)樾募p傷或心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致心功能?chē)?yán)重下降,心排血量和血壓均下降。

  3.分布性休克 是心排血量的分配異常。周?chē)軘U(kuò)張是該型休克的特點(diǎn),血管阻力下降,心排血量正;蜉p度升高,但血壓降低。

  4.梗阻性休克 因?yàn)樾耐庋芑芈返难魇茏韬?或心排血通路梗阻,導(dǎo)致心室舒張末期充盈不足或因?yàn)楹筘?fù)荷增加導(dǎo)致收縮功能下降,進(jìn)一步引起心排血量和血壓下降,如縮窄性心包炎、心臟壓塞、肺栓塞等。

  休克中醫(yī)病因病機(jī)

  厥脫,不外邪氣閉阻和正氣耗脫兩方面。正氣耗脫則必致氣血不暢;邪氣閉阻,亦可耗損氣陰,所以本證實(shí)為虛實(shí)兼夾,以虛為主之候。

  休克臨床表現(xiàn)

  1.MODS MODS是休克的主要死因之一。

  2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

  3.心血管系統(tǒng)

  4.肺部休克

  5.腎 急性腎衰竭

  6.消化系統(tǒng)

  7.血液系統(tǒng)

  8.免疫系統(tǒng)

  9.代謝

  休克西醫(yī)病因病理與發(fā)病機(jī)制

  病因

  1.失血與失液。

  2.燒傷。

  3.創(chuàng)傷。

  4.感染。

  5.過(guò)敏。

  6.急性心力衰竭。

  7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激。

  病理和發(fā)病機(jī)制

  1.氧和能量代謝 血紅蛋白經(jīng)過(guò)肺毛細(xì)血管時(shí),與氧分子結(jié)合,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)為100%。

  2.機(jī)體代償機(jī)制 休克的血流動(dòng)力學(xué)異常一旦出現(xiàn),機(jī)體即啟動(dòng)一系列代償機(jī)制以期望維持有效的組織灌注。

  休克機(jī)體的代償機(jī)制包括以下幾種:

  (1)小動(dòng)脈血管收縮導(dǎo)致皮膚、骨骼肌和臟器血流再分布。

  (2)增加心率和心肌收縮力,增加心排血量。

  (3)靜脈容量血管收縮,增加靜脈回流。

  (4)血管活性激素釋放,以增加小動(dòng)脈和靜脈的張力。

  (5)抗利尿激素釋放,同時(shí)激活腎素-血管緊張素軸,增加水鈉潴留,維持血容量。

  休克診斷與鑒別診斷

  休克診斷

  1.有誘發(fā)休克的病因。

  2.意識(shí)異常。

  3.脈搏細(xì)速,超過(guò)100次/分或者不能觸及。

  4.四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性(指壓后再充盈時(shí)間>2秒),皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺,尿量<30ml/h或無(wú)尿。

  5.收縮壓<80mmHg。

  6.脈壓<20mmHg。

  7.原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。

  符合1、2、3、4中的2項(xiàng),或者5、6、7中1項(xiàng)者,可以診斷為休克。

  休克鑒別診斷

  低血壓與休克的鑒別 低血壓是休克的重要臨床表現(xiàn)之一,但低血壓的患者并非都是休克。—般認(rèn)為,正常人肱動(dòng)脈血壓<90/60mmHg為低血壓。低血壓是一種沒(méi)有休克病理變化的良性生理狀態(tài),與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。

  休克西醫(yī)治療

  從休克的臨床表現(xiàn)可以看出,休克可導(dǎo)致全身各個(gè)器官系統(tǒng)的缺血缺氧性損害,所以對(duì)休克的治療要采取綜合性措施,即在糾正休克狀態(tài)的同時(shí)要針對(duì)病因進(jìn)行有效的治療。主要包括支持生命器官的微循環(huán)灌注、改善代謝和保護(hù)器官功能等。

  (一)一般處理

  1.監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志和尿量等。

  2.開(kāi)放靜脈通路,通常需要開(kāi)放兩條靜脈通路,以利于補(bǔ)液和藥物治療。

  3.休克患者均需要吸氧,以改善組織缺氧,可以使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,必要時(shí)可以使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

  (二)針對(duì)病因的治療

  積極處理導(dǎo)致休克的病因是整個(gè)治療的關(guān)鍵,與糾正休克狀態(tài)的治療應(yīng)該是同步的。糾治病因可以避免休克進(jìn)一步加重,糾正休克狀態(tài)可以減少生命器官的損害,兩者缺一不可。

  (三)液體復(fù)蘇治療

  液體復(fù)蘇是各類(lèi)休克的基本治療(心源性休克要慎重)。休克液體復(fù)蘇的基本原則如下:

  1.液體種類(lèi)和性質(zhì) 復(fù)蘇所用的液體分為晶體液和膠體液。需要注意的是,休克時(shí)慎用葡萄糖溶液,因?yàn)檩斎牒蟛荒軘U(kuò)容,并且進(jìn)入機(jī)體后葡萄糖轉(zhuǎn)化為水,大量水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),可引起細(xì)胞水腫。同時(shí)在急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖常常升高,葡萄糖耐量下降,如果大量輸入外源性葡萄糖,可使高血糖不易控制,并加重代謝紊亂。

  2.晶體液和膠體液的選擇 目前認(rèn)為,選擇膠體液或晶體液擴(kuò)容同樣有效,尚無(wú)優(yōu)劣之分。重要的是,液體量要達(dá)到足夠的充盈壓以改善組織的灌注程度。

  3.輸液推薦意見(jiàn) 最初1小時(shí)的補(bǔ)液量按10~20ml/kg輸入,補(bǔ)液總量應(yīng)視患者的具體情況及其心腎功能狀況而定,在補(bǔ)液初期因補(bǔ)液量大、速度快,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、心率情況以避免發(fā)生心力衰竭。有條件時(shí)應(yīng)行中心靜脈壓(CVP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)的監(jiān)測(cè),以避免在大量補(bǔ)液時(shí)發(fā)生肺水腫。

  (四)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂

  (五)血管活性藥物的使用

  1.多巴胺

  2.去甲腎上腺素

  3.腎上腺素

  4.抗膽堿能藥物

  (六)糖皮質(zhì)激素的使用

  糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥反應(yīng)和在一定程度上穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜的作用。目前還認(rèn)為大劑量使用糖皮質(zhì)激素具有更廣泛的功能。

  (七)防治MODS

  休克中醫(yī)辨證論治

  1.氣陰耗傷

  證候:精神萎靡,面色蒼白,氣短息促,心煩口渴,汗出熱黏或汗出肢冷,甚則大汗淋漓,喘喝,神昏,舌紅或淡紅,脈細(xì)數(shù)無(wú)力,或見(jiàn)脈散大。

  治法:益氣固脫,斂陰生脈。

  方藥:生脈散。

  2.真陰衰竭

  證候:神志恍惚,心悸或慌亂,面色潮紅,汗出如油,口渴欲飲,飲不解渴,或見(jiàn)身熱心煩,四肢溫暖,舌光干枯無(wú)苔,脈虛數(shù)或結(jié)、代。

  治法:育陰潛陽(yáng),復(fù)脈救逆。

  方藥:三甲復(fù)脈湯加減。

  3.陽(yáng)氣暴脫

  證候:神志淡漠或神志不清,面色蒼白或青灰,冷汗淋漓,四肢厥冷,息促氣微,體溫不升,舌淡,脈微欲絕或不能觸及。

  治法:回陽(yáng)救逆。

  方藥:四逆湯加味。

  4.熱毒熾盛

  證候:兼見(jiàn)壯熱,口渴,煩躁,舌紅苔黃燥,脈沉細(xì)而數(shù)或沉數(shù)。

  治法:清里泄熱解毒。

  方藥:黃連解毒湯。

  5.氣滯血瘀

  證候:兼見(jiàn)口唇青紫,皮膚瘀斑,腹脹,胸悶,氣促,舌暗紫,脈沉細(xì)澀或結(jié)、代。

  治法:理氣開(kāi)閉,活血通脈。

  方藥:四逆散合血府逐瘀湯加減。

  6.心氣不足

  證候:兼見(jiàn)怔忡不安,氣短而促,舌淡,脈細(xì)而促或結(jié)、代。

  治法:補(bǔ)養(yǎng)心氣。

  方藥:炙甘草湯加減。

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