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休克的分類(lèi)
休克可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改變的特點(diǎn)分為4種，即低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。
1.低血容量性休克 由于血液、體液或兩者同時(shí)丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，心室舒張末期充盈壓下降，其結(jié)果是心排血量不足、低血壓。
2.心源性休克 因?yàn)樾募p傷或心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致心功能?chē)?yán)重下降，心排血量和血壓均下降。
3.分布性休克 是心排血量的分配異常。周?chē)軘U(kuò)張是該型休克的特點(diǎn)，血管阻力下降，心排血量正�；蜉p度升高，但血壓降低。
4.梗阻性休克 因?yàn)樾耐庋芑芈返难魇茏韬?或心排血通路梗阻，導(dǎo)致心室舒張末期充盈不足或因?yàn)楹筘?fù)荷增加導(dǎo)致收縮功能下降，進(jìn)一步引起心排血量和血壓下降，如縮窄性心包炎、心臟壓塞、肺栓塞等。
休克中醫(yī)病因病機(jī)
厥脫，不外邪氣閉阻和正氣耗脫兩方面。正氣耗脫則必致氣血不暢;邪氣閉阻，亦可耗損氣陰，所以本證實(shí)為虛實(shí)兼夾，以虛為主之候。
休克臨床表現(xiàn)
1.MODS MODS是休克的主要死因之一。
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)
3.心血管系統(tǒng)
4.肺部休克
5.腎 急性腎衰竭
6.消化系統(tǒng)
7.血液系統(tǒng)
8.免疫系統(tǒng)
9.代謝
休克西醫(yī)病因病理與發(fā)病機(jī)制
病因
1.失血與失液。
2.燒傷。
3.創(chuàng)傷。
4.感染。
5.過(guò)敏。
6.急性心力衰竭。
7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激。
病理和發(fā)病機(jī)制
1.氧和能量代謝 血紅蛋白經(jīng)過(guò)肺毛細(xì)血管時(shí)，與氧分子結(jié)合，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)為100%。
2.機(jī)體代償機(jī)制 休克的血流動(dòng)力學(xué)異常一旦出現(xiàn)，機(jī)體即啟動(dòng)一系列代償機(jī)制以期望維持有效的組織灌注。
休克機(jī)體的代償機(jī)制包括以下幾種：
(1)小動(dòng)脈血管收縮導(dǎo)致皮膚、骨骼肌和臟器血流再分布。
(2)增加心率和心肌收縮力，增加心排血量。
(3)靜脈容量血管收縮，增加靜脈回流。
(4)血管活性激素釋放，以增加小動(dòng)脈和靜脈的張力。
(5)抗利尿激素釋放，同時(shí)激活腎素-血管緊張素軸，增加水鈉潴留，維持血容量。
休克診斷與鑒別診斷
休克診斷
1.有誘發(fā)休克的病因。
2.意識(shí)異常。
3.脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分或者不能觸及。
4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性(指壓后再充盈時(shí)間>2秒)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無(wú)尿。
5.收縮壓<80mmHg。
6.脈壓<20mmHg。
7.原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。
符合1、2、3、4中的2項(xiàng)，或者5、6、7中1項(xiàng)者，可以診斷為休克。
休克鑒別診斷
低血壓與休克的鑒別 低血壓是休克的重要臨床表現(xiàn)之一，但低血壓的患者并非都是休克。—般認(rèn)為，正常人肱動(dòng)脈血壓<90/60mmHg為低血壓。低血壓是一種沒(méi)有休克病理變化的良性生理狀態(tài)，與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。
休克西醫(yī)治療
從休克的臨床表現(xiàn)可以看出，休克可導(dǎo)致全身各個(gè)器官系統(tǒng)的缺血缺氧性損害，所以對(duì)休克的治療要采取綜合性措施，即在糾正休克狀態(tài)的同時(shí)要針對(duì)病因進(jìn)行有效的治療。主要包括支持生命器官的微循環(huán)灌注、改善代謝和保護(hù)器官功能等。
(一)一般處理
1.監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志和尿量等。
2.開(kāi)放靜脈通路，通常需要開(kāi)放兩條靜脈通路，以利于補(bǔ)液和藥物治療。
3.休克患者均需要吸氧，以改善組織缺氧，可以使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)可以使用呼吸機(jī)輔助呼吸。
(二)針對(duì)病因的治療
積極處理導(dǎo)致休克的病因是整個(gè)治療的關(guān)鍵，與糾正休克狀態(tài)的治療應(yīng)該是同步的。糾治病因可以避免休克進(jìn)一步加重，糾正休克狀態(tài)可以減少生命器官的損害，兩者缺一不可。
(三)液體復(fù)蘇治療
液體復(fù)蘇是各類(lèi)休克的基本治療(心源性休克要慎重)。休克液體復(fù)蘇的基本原則如下：
1.液體種類(lèi)和性質(zhì) 復(fù)蘇所用的液體分為晶體液和膠體液。需要注意的是，休克時(shí)慎用葡萄糖溶液，因?yàn)檩斎牒蟛荒軘U(kuò)容，并且進(jìn)入機(jī)體后葡萄糖轉(zhuǎn)化為水，大量水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可引起細(xì)胞水腫。同時(shí)在急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖常常升高，葡萄糖耐量下降，如果大量輸入外源性葡萄糖，可使高血糖不易控制，并加重代謝紊亂。
2.晶體液和膠體液的選擇 目前認(rèn)為，選擇膠體液或晶體液擴(kuò)容同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分。重要的是，液體量要達(dá)到足夠的充盈壓以改善組織的灌注程度。
3.輸液推薦意見(jiàn) 最初1小時(shí)的補(bǔ)液量按10～20ml/kg輸入，補(bǔ)液總量應(yīng)視患者的具體情況及其心腎功能狀況而定，在補(bǔ)液初期因補(bǔ)液量大、速度快，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、心率情況以避免發(fā)生心力衰竭。有條件時(shí)應(yīng)行中心靜脈壓(CVP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)的監(jiān)測(cè)，以避免在大量補(bǔ)液時(shí)發(fā)生肺水腫。
(四)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂
(五)血管活性藥物的使用
1.多巴胺
2.去甲腎上腺素
3.腎上腺素
4.抗膽堿能藥物
(六)糖皮質(zhì)激素的使用
糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥反應(yīng)和在一定程度上穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜的作用。目前還認(rèn)為大劑量使用糖皮質(zhì)激素具有更廣泛的功能。
(七)防治MODS
休克中醫(yī)辨證論治
1.氣陰耗傷
證候：精神萎靡，面色蒼白，氣短息促，心煩口渴，汗出熱黏或汗出肢冷，甚則大汗淋漓，喘喝，神昏，舌紅或淡紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或見(jiàn)脈散大。
治法：益氣固脫，斂陰生脈。
方藥：生脈散。
2.真陰衰竭
證候：神志恍惚，心悸或慌亂，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，或見(jiàn)身熱心煩，四肢溫暖，舌光干枯無(wú)苔，脈虛數(shù)或結(jié)、代。
治法：育陰潛陽(yáng)，復(fù)脈救逆。
方藥：三甲復(fù)脈湯加減。
3.陽(yáng)氣暴脫
證候：神志淡漠或神志不清，面色蒼白或青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，息促氣微，體溫不升，舌淡，脈微欲絕或不能觸及。
治法：回陽(yáng)救逆。
方藥：四逆湯加味。
4.熱毒熾盛
證候：兼見(jiàn)壯熱，口渴，煩躁，舌紅苔黃燥，脈沉細(xì)而數(shù)或沉數(shù)。
治法：清里泄熱解毒。
方藥：黃連解毒湯。
5.氣滯血瘀
證候：兼見(jiàn)口唇青紫，皮膚瘀斑，腹脹，胸悶，氣促，舌暗紫，脈沉細(xì)澀或結(jié)、代。
治法：理氣開(kāi)閉，活血通脈。
方藥：四逆散合血府逐瘀湯加減。
6.心氣不足
證候：兼見(jiàn)怔忡不安，氣短而促，舌淡，脈細(xì)而促或結(jié)、代。
治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣。
方藥：炙甘草湯加減。
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