錢××,女,16歲,學(xué)生,2003-2-17入院,患者平素體弱,月經(jīng)量多,時(shí)有碰撞后四肢瘀斑,未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽,予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,查血小板30×109/L,予安絡(luò)血、止血敏靜滴,出血減輕,現(xiàn)感神疲乏力,頭暈?zāi)垦,氣短聲低,食欲不振。查血小?2×109/L,故來我院就診。查體:T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。神志清,皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑,面色蒼白,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。
標(biāo)準(zhǔn)答案: 住院病歷
姓名:錢×× 性別:女
年齡:16歲 民族:漢族
婚況:未婚 職業(yè):學(xué)生
主訴:皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。
現(xiàn)病史:患者平素體弱,月經(jīng)量多,時(shí)有碰撞后四肢瘀斑,未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽,予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,查血小板30×109/L,予安絡(luò)血、止血敏靜滴,出血減輕,現(xiàn)感神疲乏力,頭暈?zāi)垦#瑲舛搪暤,食欲不振,故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。
刻下:皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑,現(xiàn)感神疲乏力,頭暈?zāi)垦,氣短聲低,食欲不振?
既往史:既往健康,無重要病史可載。
個(gè)人史:生活無不良嗜好。
過敏史:無藥物及食物過敏史。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母均健在,否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查:
T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。
整體狀況:神志清,精神可,營養(yǎng)中等,發(fā)育良好,語言清晰,應(yīng)答切題,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。
皮膚粘膜及淋巴結(jié):全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑,面部未見蝶型紅斑,未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部:面色蒼白,頭發(fā)光澤可,頭皮無異常; 眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部:無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。
胸部:胸廓對稱,無畸形;兩肺呼吸正常,無干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常,心率86次/分,律齊,未聞及雜音。
血管:未見異常。
腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及,膽囊無壓痛,腎無叩擊痛。
二陰及排泄物:未見異常。隱藏:
脊柱四肢:脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛,運(yùn)動(dòng)不受限;四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng):未見異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。
辨病辨證依據(jù):患者平素體弱,月經(jīng)量多,氣虛不能攝血,血溢脈外,導(dǎo)致出血。氣血耗傷,筋脈百骸失于濡養(yǎng),故神疲乏力,頭暈?zāi)垦!F⑻摬荒苓\(yùn)化水谷,氣血生化乏源,故食欲不振,聲低氣短。氣血兩虛,不能上榮頭面,故面色蒼白。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱,為氣血虧虛之象。
西醫(yī)診斷依據(jù):
有皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑,神疲乏力,頭暈?zāi)垦,氣短聲低,食欲不振?BR>
2 .皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑,面色蒼白,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。
PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:血證紫斑 氣不攝血
西醫(yī)診斷:特發(fā)性血小板減少性紫癜
治則:補(bǔ)氣攝血。
方藥:歸脾湯加減
黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12 酸棗仁15
龍眼肉12 木香6 炙甘草6 當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9
仙鶴草15 茜草根15
水煎服
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