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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之中風(fēng)(二)

  李某某,男,65歲,退休,2003.1.28入院,有飲酒,吸煙史40年;颊哂懈哐獕翰∈10年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。下午回家突感視物不清,伴納差,腹脹便干,痰多,休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重,伴惡心欲嘔,來(lái)我院就診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清,無(wú)四肢抽搐、兩便失禁。查體:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,兩肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齊,腹軟,無(wú)壓痛,反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。粗試視野右側(cè)偏盲,全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:頭顱 CT:左枕葉低密度灶。

  標(biāo)準(zhǔn)答案: 住 院 病 歷

  姓名:李某某  性別:男

  年齡:65    民族:漢

  婚況:已婚   職業(yè):退休

  主訴:視物不清一天。

  現(xiàn)病史:患者下午回家突感視物不清,伴納差,腹脹便干,痰多,休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重,伴惡心欲嘔,來(lái)我院就診。CT:左枕葉低密度灶。為作進(jìn)一步治療,今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清,無(wú)四肢抽搐及兩便失禁,四肢活動(dòng)可。

  刻下:視物不清,納差,腹脹便干,痰多,惡心欲嘔。

  既往史:有高血壓病史10年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史,預(yù)防接種史不詳,無(wú)手術(shù),輸血,外傷,中毒史。

  胸部:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙肺呼吸音粗,無(wú)干濕羅音,心尖搏動(dòng)及濁音界正常,心率78次/分,律齊,未聞及雜音。

  血管:未見(jiàn)異常。

  腹部:腹部平軟,無(wú)壓痛、反跳痛及包塊,肝脾未及,膽囊無(wú)壓痛,腎區(qū)無(wú)扣擊痛。

  二便及排泄物:未見(jiàn)異常。

  脊柱四肢:脊柱無(wú)畸形,強(qiáng)直,扣擊痛,運(yùn)動(dòng)不受限,四肢正常。

  專科檢查:神志清,言語(yǔ)清,瞳孔等大,等圓,光反存在,粗試視野右側(cè)偏盲,鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中,四肢肌力5度,全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。

  實(shí)驗(yàn)室檢查:頭顱CT:左枕葉低密度灶。

  中醫(yī)辨病辨證依據(jù):胃主受納,脾主運(yùn)化;颊吣赀^(guò)半百,有飲酒吸煙史40年,損及脾胃,脾胃漸虧,以致食欲不振,運(yùn)化無(wú)力,水谷無(wú)以化津微,停滯內(nèi)生痰濕,瘀久化熱,停于腑內(nèi),故見(jiàn)腹脹便干。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),濁痰上擾清竅,下阻筋脈,以致氣血運(yùn)行不暢,痹阻脈絡(luò),故癥見(jiàn)視物不清,其舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。為肝陽(yáng)上亢,痰邪阻竅之象。

  西醫(yī)診斷依據(jù):
視物不清一天。
粗試視野右側(cè)偏盲,
頭顱CT:左枕葉低密度灶。
有高血壓病史10年。

  初步診斷:

  西醫(yī)診斷:腦梗塞

  中醫(yī)診斷:中風(fēng) 肝陽(yáng)上亢,痰邪阻竅(肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)上擾)

  治則:平肝潛陽(yáng),化痰通竅

  方藥:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)飲加減

  龍骨(先)30g   牡蠣(先)30g   代赭石(先)30g   龜版(先)30g

  白芍10g    玄參15g    天冬15g     牛膝15g

  川楝子5g    茵陳20g    麥芽30g     鉤藤(后下)15g

  菊花 5g     黃芩10g    山梔15g     交藤15g

  珍珠母(先)15g   菖蒲 15g   遠(yuǎn)志15g     膽南星 15g

  水煎服

  西醫(yī)治則:  
抗血小板聚集:腸溶阿司匹林 25mgQD PO
腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD



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李瑞生老師
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