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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之中風(一)

  盧某某,男,48歲,職員,2003.1.28入院,有飲酒,吸煙史;颊哂懈哐獕翰∈3年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。下午回家突感左側肢體麻木無力,伴頭痛眩暈,口苦咽干,惡心,休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重,且出現(xiàn)言語不清,來我院就診。整個發(fā)病過程神清,無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg.神志清,面紅耳赤,兩肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齊,腹軟,無壓痛,反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅,苔黃膩,脈弦有力。構音障礙,左側鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側肢體肌張力減低,左側腱反射+,右側腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側劃跖無反應,全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查:右基底節(jié)高密度灶。

  標準答案:住院病歷

  姓名:盧某某   性別:男

  年齡:48   民族:漢

  婚況:已婚  職業(yè):職員

  主訴:左側肢體麻木無力兩天。

  現(xiàn)病史:患者下午回家突感左側肢體麻木無力,伴頭痛眩暈,口苦咽干,惡心,休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重,且出現(xiàn)言語不清,來我院就診。CT:右基底節(jié)高密度灶,為作進一步治療,今被收治入院。整個發(fā)病過程神清,無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

  刻下:左側肢體麻木無力,言語不清,頭痛眩暈,口苦咽干,惡心。

  既往史:有高血壓病史3年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史,預防接種史不詳,無手術,輸血,外傷,中毒史。

  個人史:出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好,有飲酒吸煙史。

  過敏史:否認藥物及食物過敏史。

  婚育史:配偶體健,子女健康。

  家族史:無家族性,遺傳性疾病史可提供。

  體格檢查

  T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg.

  整體狀況:神志清,精神可,面紅耳赤,體態(tài)偏胖,語言清晰,聲音高,舌紅,苔黃膩,脈弦有力。

  皮膚粘膜及淋巴結:全身淺表淋巴結無腫大,皮膚粘膜無出血點、結節(jié)、黃染。

  頭面部:頭發(fā)無脫落,頭皮無結節(jié),眼,耳,鼻及口腔未見異常。

  頸部:無抵抗強直,壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。

  胸部:胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗,無干濕羅音,心尖搏動及濁音界正常,心率98次/分,律齊,未聞及雜音。

  血管:未見異常。

  腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊,肝脾未及,膽囊無壓痛,腎區(qū)無扣擊痛。

  二便及排泄物:未見異常。

  脊柱四肢:脊柱無畸形,強直,扣擊痛。

  ?茩z查:神情,構音障礙,左側鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側肢體肌張力減低,左側腱反射+,右側腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側劃跖無反應,全身皮膚針刺覺無異常。

  實驗室檢查:右基底節(jié)高密度灶。

  中醫(yī)辨病辨證依據:年近半百,失于調養(yǎng),損及肝腎之陰,陰虛無以制陽,肝陽上亢,迫血妄行,上擾清竅,下阻筋脈,故見半身不遂,言語不利,其舌紅,苔黃膩,脈數滑為肝陽上亢,脈絡瘀阻之象,病位元神,與肝腎有關,屬本虛標實。

  西醫(yī)診斷依據左側肢體麻木無力兩天。

  2.構音障礙,左側鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側肢體肌張力減低,左側腱反射+,右側腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側劃跖無反應。

  3.CT:右基底節(jié)高密度灶。

  4.有高血壓病史。

  初步診斷

  西醫(yī)診斷:腦出血

  中醫(yī)診斷:中風 肝陽上亢,脈絡瘀阻

  治則:平肝潛陽熄風

  方藥:天麻鉤藤飲加減

  天麻10g  鉤藤(后下)15g  生石決明(先)30g  夏枯草30g

  黃芩10g  牛膝15g    山梔10g     菊花10g

  水煎服

  西醫(yī)治則脫水降顱壓:甘露醇125ML IVGTTQ12H

  2.腦保護治療:腦復康注射液250ML IVGTTQD

  3.平穩(wěn)血壓:蒙諾1# QDPO

  4.保護胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IVGTTQD

  5.保持大便通暢。

  6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q4H

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李瑞生老師
在線名師:李瑞生老師
   畢業(yè)于對外經濟貿易大學,熟悉經貿類各種資格考試,培訓、輔導過...[詳細]
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