中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之中風（一）

　　盧某某，男，48歲，職員，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史�；颊哂懈哐獕翰∈�3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。下午回家突感左側肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。整個發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg.神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：右基底節(jié)高密度灶。

　　標準答案：住院病歷

　　姓名：盧某某　　　性別：男

　　年齡：48　　　民族：漢

　　婚況：已婚　　職業(yè)：職員

　　主訴：左側肢體麻木無力兩天。

　　現(xiàn)病史：患者下午回家突感左側肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。CT：右基底節(jié)高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

　　刻下：左側肢體麻木無力，言語不清，頭痛眩暈，口苦咽干，惡心。

　　既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。

　　個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史。

　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　婚育史：配偶體健，子女健康。

　　家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

　　體格檢查

　　T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg.

　　整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態(tài)偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。

　　皮膚粘膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚粘膜無出血點、結節(jié)、黃染。

　　頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

　　二便及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛。

　　�？茩z查：神情，構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應，全身皮膚針刺覺無異常。

　　實驗室檢查：右基底節(jié)高密度灶。

　　中醫(yī)辨病辨證依據：年近半百，失于調養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語不利，其舌紅，苔黃膩，脈數滑為肝陽上亢，脈絡瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關，屬本虛標實。

　　西醫(yī)診斷依據左側肢體麻木無力兩天。

　　2.構音障礙，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射+，右側腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側劃跖無反應。

　　3.CT：右基底節(jié)高密度灶。

　　4.有高血壓病史。

　　初步診斷

　　西醫(yī)診斷：腦出血

　　中醫(yī)診斷：中風　肝陽上亢，脈絡瘀阻

　　治則：平肝潛陽熄風

　　方藥：天麻鉤藤飲加減

　　天麻10g　　鉤藤（后下）15g　　生石決明（先）30g　　夏枯草30g

　　黃芩10g　　牛膝15g　　　　山梔10g　　　　　菊花10g

　　水煎服

　　西醫(yī)治則脫水降顱壓：甘露醇125ML　IVGTTQ12H

　　2.腦保護治療：腦復康注射液250ML　IVGTTQD

　　3.平穩(wěn)血壓：蒙諾1#　QDPO

　　4.保護胃粘膜：NS20ML+信法丁20MG/IVGTTQD

　　5.保持大便通暢。

　　6.測神志，瞳孔，呼吸，脈搏，血壓Q4H

　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名