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呼吸困難
1.呼吸困難的病因
(1)呼吸系統(tǒng)疾�。�
�、偕虾粑兰爸夤芗不迹喝绾韮�(nèi)異物、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)異物等。
�、诜谓M織病變：當(dāng)慢性阻塞性肺氣腫、肺炎、肺水腫等病變時(shí)，由于換氣功能障礙而呼吸困難。
�、坌啬ぜ靶乇诩不迹喝缧厍环e液、氣胸、胸廓畸形等。
(2)心血管系統(tǒng)疾�。憾嘁娪诩�、慢性左心功能不全。
(3)中毒：
�、倩瘜W(xué)及藥物中毒：一氧化碳中毒、嗎啡、安眠藥物中毒等均可出現(xiàn)呼吸困難。
�、诙狙Y：急性感染時(shí)，可由于某些毒素刺激呼吸中樞而出現(xiàn)呼吸困難。
�、廴魏卧蛞痼w液酸堿平衡失調(diào)。
(4)血液病：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。
(5)神經(jīng)精神因素：腦炎、急性腦血管疾病、顱腦外傷、腦水腫。
2.呼吸困難的臨床表現(xiàn)
(1)肺源性呼吸困難：
�、傥鼩庑院粑щy：以吸氣困難為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角明顯凹陷，即“三凹征”(助理2003)。主要見于喉或氣管的炎癥、水腫、腫瘤(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理2000)、異物(助理2002/2004/2006)等。
�、诤魵庑院粑щy：以呼氣困難為主要表現(xiàn)的呼吸困難，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣延長(zhǎng)，亦伴有哮鳴音。主要見于肺氣腫(助理2006)、支氣管哮喘(助理2005)、喘息型慢性支氣管炎等。
�、刍旌闲院粑щy：呼氣和吸氣均感費(fèi)力的呼吸困難，可見于大塊肺不張、大量胸腔積液、氣胸、胸部外傷等。
(2)心源性呼吸困難：
�、賱诶坌院粑щy：在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。
�、诙俗粑撼１憩F(xiàn)為平臥時(shí)加重，端坐位時(shí)減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度。
�、垡归g陣發(fā)性呼吸困難：左心衰(執(zhí)業(yè)2000，助理2000/2006)時(shí)，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒。
(3)中樞性呼吸困難：重癥顱腦疾病，呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢而深等。
3.呼吸困難的伴隨癥狀 伴發(fā)熱、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、大量咯血、心悸、下肢水腫、窒息感(見于二尖瓣狹窄)(助理2000)、胸痛、昏迷(見于急性腦血管疾病)(助理2000)。
惡心與嘔吐
1.惡心與嘔吐的病因
(1)反射性嘔吐：
①消化系統(tǒng)疾�。貉什坎∽�?nèi)缂�、慢性咽�?胃腸病變見于各型胃炎、藥物刺激、胃過度充盈、幽門梗阻等;肝、膽、胰與腹膜病變。
②呼吸系統(tǒng)疾病：百日咳、急性或慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等。
③心臟血管疾�。喝缂毙孕募」Ｋ馈⒅鲃�(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂等。
(2)中樞性嘔吐：
�、亠B內(nèi)壓增高：見于腦炎、腦膜炎、腦血管疾病等。
②其他：由某些藥物引起如嗎啡、洋地黃等;內(nèi)分泌與代謝紊亂如妊娠反應(yīng)、尿毒癥、代謝性酸中毒等。
�、矍巴フ系K性嘔吐：常見于耳源性眩暈、暈動(dòng)病。
�、苌窠�(jīng)性嘔吐：常見于胃神經(jīng)癥、癔癥等。
2.惡心與嘔吐的問診要點(diǎn)
(1)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系。
(2)嘔吐發(fā)生的時(shí)間：晨起嘔吐若為育齡女性，應(yīng)考慮早孕反應(yīng)。集體急起發(fā)病要警惕食物中毒。
(3)嘔吐特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高及腸梗阻的嘔吐常劇烈且前者呈噴射性。急性膽囊炎在吐出胃內(nèi)容物后仍干嘔不止。嘔吐與頭部位置改變有密切關(guān)系的是耳源性眩暈。
(4)嘔吐物性質(zhì)：嘔吐物有腐臭味，含有隔餐食物見于幽門梗阻。嘔吐物為黃綠色，有糞臭味見于腸梗阻。嘔吐物中有大量的黏液及食物見于胃炎。
(5)伴隨癥狀：顱內(nèi)壓增高伴劇烈頭痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兼有高熱、意識(shí)障礙。伴有劇烈腹痛要想到闌尾炎、腸梗阻、膽石癥、胰腺炎等。
嘔血與黑便
1.嘔血與黑便的問診要點(diǎn)
(1)是否為上消化道出血。
(2)估計(jì)出血量：根據(jù)一般情況、貧血程度、有無休克來判斷出血量及出血是否停止。
(3)誘因：有否酗酒、吞服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿及其他腐蝕劑的病史。
(4)既往史：有無消化性潰瘍、肝炎、肝硬化以及長(zhǎng)期服藥史。
(5)伴隨癥狀：有慢性規(guī)律性上腹痛史，可能是潰瘍病合并出血。上腹無規(guī)律性持續(xù)不斷的疼痛應(yīng)考慮胃癌合并出血。
活學(xué)活用
1.上消化道出血可單純表現(xiàn)為嘔血或黑便，也可兩者兼有，這取決于出血的量。
2.嘔血呈暗紅色，是由于血紅蛋白遇胃酸而變性。
黃疸
1.各類黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)
(1)溶血性黃疸：
�、俨∫颍阂娪诟鞣N病因引起的溶血現(xiàn)象，如誤輸異型血、瘧疾(執(zhí)業(yè)2000/2003，助理2003)、敗血癥、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(助理2001)、某些藥物中毒等。
�、谂R床特點(diǎn)：急性溶血癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。慢性溶血多為輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度的貧血。
(2)肝細(xì)胞性黃疸：
①病因：由于肝臟受損，間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素的能力減弱(助理2000)。見于急性傳染性肝炎(助理2000)、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病(助理2006)等。
�、谂R床特點(diǎn)：乏力、倦怠、食欲不振等，嚴(yán)重者有出血傾向。血清中非結(jié)合膽紅素與結(jié)合膽紅素均增加。尿中膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)膽汁淤積性黃疸：
�、俨∫颍阂蚰承┎∫蚴垢蝺�(nèi)膽管阻塞(肝癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化等)或肝外膽管阻塞(膽總管結(jié)石、狹窄、腫瘤及蛔蟲、胰頭癌等(執(zhí)業(yè)2003，助理2001/2003))，導(dǎo)致肝內(nèi)毛細(xì)膽管破裂，膽紅素溢入血中所致。
�、谂R床特點(diǎn)：血中結(jié)合膽紅素增高，糞便顏色變淺或呈灰白色，血清堿性磷酸酶明顯升高。
活學(xué)活用
1.病人黃疸呈進(jìn)行性加重，持續(xù)性右上腹痛，消瘦明顯，可考慮肝癌。膽石癥為絞痛或痙攣性痛，不消瘦(助理 2000)。
2.誤輸異型血可導(dǎo)致大量紅細(xì)胞破壞，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素增多，在血中滯留，大便可見柏油樣。膽石癥伴黃疸可 見右上腹絞痛(助理2000)。
抽搐
1.抽搐的問診要點(diǎn)
(1)發(fā)病年齡，有無家族史及反復(fù)發(fā)作史。
(2)發(fā)作情況。
(3)既往史：注意有無頭部外傷史、腦炎、腦膜炎及寄生蟲病史，有無高血壓病史。
(4)伴隨癥狀：抽搐伴高熱者見于感染性疾患。抽搐前有先兆者見于繼發(fā)性癲癇。抽搐伴高血壓、肢體癱瘓者見于腦血管疾病。抽搐伴特殊苦笑面容是破傷風(fēng)。抽搐不伴有意識(shí)障礙見于癔癥。
意識(shí)障礙
1.臨床表現(xiàn)
(1)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，表現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠。
(2)昏睡：病人近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒(助理2001/2003)。
(3)昏迷：意識(shí)喪失，任何強(qiáng)大的刺激也不能喚醒，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。淺昏迷為意識(shí)喪失，對(duì)光聲無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)(助理2004);深昏迷對(duì)強(qiáng)刺激也無感應(yīng)。
(4)意識(shí)模糊：是一種常見的輕度意識(shí)障礙，意識(shí)障礙程度較嗜睡重。
(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的急性高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。
2.意識(shí)障礙的伴隨癥狀 伴發(fā)熱、呼吸緩慢、呼吸深大、瞳孔散大(見于乙醇中毒、一氧化碳中毒等)(助理2001/2003)、瞳孔縮小(見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等)(助理2000)、高血壓、腦膜刺激征。
活學(xué)活用
發(fā)熱癥狀先于意識(shí)障礙出現(xiàn)，提示最有可能為炎癥感染。
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