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皮膚檢查
1.皮膚彈性異常改變的臨床意義
皮膚彈性即皮膚緊張度。彈性差臨床常見(jiàn)于患慢性消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。水腫可見(jiàn)于心、腎功能不全及甲狀腺功能減退(助理2000)導(dǎo)致的黏液性水腫等，其中黏液性水腫為非凹陷性。
2.皮疹、出血點(diǎn)與紫癜、蜘蛛痣、水腫、皮下氣腫、皮下結(jié)節(jié)的檢查法及臨床意義
(1)皮疹檢查法及臨床意義：
①斑疹：見(jiàn)于斑疹傷寒、斑疹、丹毒和風(fēng)濕性多形性紅斑等。
�、诿倒逭睿阂�(jiàn)于傷寒和副傷寒。
�、矍鹫睿阂�(jiàn)于藥疹、麻疹、猩紅熱和濕疹等。
④斑丘疹：見(jiàn)于風(fēng)疹、猩紅熱和藥疹等。
�、菔n麻疹：見(jiàn)于食物或藥物過(guò)敏。
(2)皮下出血：
�、俪鲅c(diǎn)：出血面直徑不超過(guò)2 mm。
�、谧像埃浩は鲁鲅嬷睆�3～5 mm。
③瘀斑：皮下出血面直徑5 mm以上。
�、苎[：皮下出血伴有皮膚顯著隆起。
(3)蜘蛛痣：①動(dòng)脈呈分支性擴(kuò)張(助理2002/2004)，在皮膚上形成血管痣，形似蜘蛛，見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化。②檢查方法：用鉛筆壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀血管網(wǎng)即褪色，去除壓力后又出現(xiàn)，出現(xiàn)在上腔靜脈分布區(qū)域，如面頰、手背、上臂與前胸等處，罕見(jiàn)于下肢。
(4)皮下結(jié)節(jié)：觸診檢查注意其大小、硬度、部位、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛，常見(jiàn)于風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)締組織疾病等。
淋巴結(jié)檢查
1.局部或全身性淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義
(1)局部淺表淋巴結(jié)腫脹：
�、俜翘禺愋粤馨徒Y(jié)炎：一般感染是最常見(jiàn)的原因。
②淋巴結(jié)結(jié)核：結(jié)核性淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)于頸部，大小不等，可以互相粘連。
�、坜D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，無(wú)壓痛，容易與周?chē)M織粘連而固定。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為腹腔臟器癌腫(胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移(執(zhí)業(yè)2001/2005，助理2001/2002/2003/2004);右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫，如肺癌(助理2000)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)腫大，疑為癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)首先考慮鼻咽癌(助理2001/2003)。
(2)全身淋巴結(jié)腫大：多見(jiàn)于白血病和淋巴瘤等。
頭部檢查
1.頭顱與顏面異常的臨床意義�、傩★B：見(jiàn)于癡呆癥。②方顱：見(jiàn)于小兒佝僂病、先天性梅毒。③巨顱：見(jiàn)于腦積水。④顏面下頜增大前凸，兩顴和眉弓高凸，口唇增厚，可見(jiàn)于肢端肥大癥。
2.瞳孔及瞳孔反射的一般檢查及異常改變的臨床意義
(1)瞳孔大小正常：雙側(cè)同圓等大，正常瞳孔直徑3～4 mm，隨著光線強(qiáng)弱開(kāi)大縮小。瞳孔縮小見(jiàn)于嗎啡(助理2005)、巴比妥、毛果蕓香堿、氯丙嗪等藥物影響及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。瞳孔開(kāi)大見(jiàn)于阿托品藥物影響，視神經(jīng)萎縮所致失明和瀕死時(shí)。
(2)瞳孔大小不等：常見(jiàn)于腦腫瘤(執(zhí)業(yè)2001，助理2000)、腦疝和腦外傷等。
(3)瞳孔形狀異常：瞳孔呈橢圓形，常見(jiàn)于青光眼，或眼內(nèi)腫瘤。
(4)對(duì)光反射：昏迷病人(助理2006)對(duì)光反射遲鈍或消失。
3.唇、口腔黏膜、齒及齒齦、舌、咽、扁桃體的檢查法及異常改變的臨床意義
(1)口唇檢查：口唇蒼白見(jiàn)于貧血、虛脫;口唇發(fā)紺見(jiàn)于心肺功能不全(助理2002/2004)等;口角糜爛見(jiàn)于核黃素缺乏(助理2000);唇緣皰疹為單純性皰疹病毒感染而致，見(jiàn)于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等;口角斜見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹和腦血管病(助理2002/2004)。
(2)口腔黏膜檢查：檢查時(shí)應(yīng)在自然光線下或手電筒照射下進(jìn)行，如在第二磨牙的頰黏膜處見(jiàn)針頭大小白色斑點(diǎn)為麻疹黏膜斑，對(duì)麻疹早期診斷有意義;口齒第二磨牙相對(duì)的頰黏膜上可見(jiàn)到腮腺開(kāi)口，如有紅腫，見(jiàn)于流行性腮腺炎。
(3)牙齒及齒齦檢查：檢查牙齒注意有無(wú)齲齒、缺齒、義齒、殘根和牙齒顏色、形狀。齒齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點(diǎn)線為鉛線，見(jiàn)于慢性鉛、汞、鉍、砷中毒時(shí)。
(4)舌檢查：
�、偕嗌c形態(tài)：正常舌呈淡紅色，舌面濕潤(rùn)覆有薄白苔。色淡見(jiàn)于貧血或營(yíng)養(yǎng)不良;干燥舌見(jiàn)于嚴(yán)重脫水;地圖舌見(jiàn)于核黃素缺乏;草莓舌見(jiàn)于猩紅熱;牛肉舌見(jiàn)于煙酸缺乏;鏡面舌見(jiàn)于慢性萎縮性胃炎、惡性貧血等;毛舌見(jiàn)于體弱久病或長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素后真菌生長(zhǎng)。
�、谏噙\(yùn)動(dòng)檢查：正常舌伸出方向居中，運(yùn)動(dòng)靈活;舌體偏斜見(jiàn)于舌下神經(jīng)麻痹;舌體震顫見(jiàn)于甲亢、神經(jīng)癥。
(5)咽和扁桃體檢查：咽部黏膜紅腫，見(jiàn)于急性咽炎;咽部黏膜發(fā)紅、粗糙，并有濾泡增生，見(jiàn)于慢性咽炎。
扁桃體腫大分度：Ⅰ度腫大不超過(guò)咽腭弓，Ⅲ度腫大達(dá)到或超過(guò)咽后壁正中線，Ⅱ度介于兩者之間。
頸部檢查
1.頸部血管的檢查法及異常改變的臨床意義
(1)頸動(dòng)脈搏動(dòng)：檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、嚴(yán)重貧血、高血壓或心輸出量增加或脈壓增大的疾病。
(2)頸靜脈檢查：如坐位或半臥位可見(jiàn)明顯頸靜脈充盈，為頸靜脈怒張，見(jiàn)于右心衰竭、心包大量積液及上腔靜脈回流受限等。心室收縮時(shí)，頸靜脈有搏動(dòng)，見(jiàn)于右房室瓣(三尖瓣)關(guān)閉不全。
2.甲狀腺、氣管位置檢查法及異常改變的臨床意義
(1)甲狀腺：
�、偻\：觀察甲狀腺有無(wú)腫大、是否對(duì)稱(chēng)。
�、谟|診：觸診時(shí)讓病人做吞咽動(dòng)作，確定為甲狀腺時(shí)，注意甲狀腺腫大程度、硬度、光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛及震顫，有無(wú)粘連和血管雜音。
甲狀腺腫大分為3度：Ⅰ度不能看出腫大，但能觸及;腫大在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)為Ⅱ度;超過(guò)胸鎖乳突肌者為Ⅲ度。
③甲狀腺腫大的臨床意義：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[;甲亢：甲狀腺可呈對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地多柔軟，可伴震顫及血管雜音;甲狀腺腫瘤：甲狀腺癌腫常呈不對(duì)稱(chēng)性腫大，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地堅(jiān)硬，可伴聲音嘶啞;慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多為對(duì)稱(chēng)性，彌漫性腫大，與四周無(wú)粘連而邊界清楚，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌而有彈性。
(2)氣管：
�、贇夤芪恢玫臋z查方法。
②偏移的臨床意義：氣管向健側(cè)推移，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤等;氣管被拉向患側(cè)，見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連等。
胸壁及胸廓檢查
1.常見(jiàn)異常胸廓的類(lèi)型及臨床意義
(1)桶狀胸：胸廓左右徑與前后徑幾乎相等，胸廓呈桶狀，腹上角呈鈍角，肋間隙加寬(助理2006)，見(jiàn)于肺氣腫(助理2006)、支氣管哮喘發(fā)作等。
(2)扁平胸：胸廓呈扁平狀，前后徑不及左右徑的一半，腹上角呈銳角，見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核。
(3)佝僂病胸(雞胸)：胸廓前后徑增大，橫徑縮小，左右兩側(cè)塌陷，胸骨特別是下部呈顯著前突，形似雞胸而得名。部分病人可見(jiàn)肋骨和肋軟骨交界處變厚增大，上下相連呈串珠狀，見(jiàn)于佝僂病(執(zhí)業(yè)2000/2005，助理2002/2004)。
(4)漏斗胸：胸骨下端劍突處內(nèi)陷，有時(shí)連同依附的肋軟骨一起內(nèi)陷而形似漏斗。見(jiàn)于佝僂病等。
(5)胸廓一側(cè)或局限性變形：?jiǎn)蝹?cè)或局部凹陷見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連;單側(cè)膨隆見(jiàn)于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸。
2.胸壁靜脈曲張、胸壁及胸骨壓痛的臨床意義 胸壁靜脈曲張為腔靜脈回流受阻的征象。胸壁的壓痛見(jiàn)于胸壁炎癥、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛。胸骨壓痛見(jiàn)于白血病。
3.乳房檢查法
(1)視診：一側(cè)乳房明顯增大見(jiàn)于先天性異常，也可為一側(cè)急性炎癥或較大腫物所致。乳房皮膚呈“橘皮樣變”為乳腺癌特征之一。乳頭有血性溢液見(jiàn)于乳頭瘤或乳腺癌。
(2)觸診：有壓痛多為炎癥，惡性病變壓痛較少見(jiàn)。
肺和胸膜檢查
1.正常呼吸類(lèi)型及異常改變的臨床意義 正常呼吸類(lèi)型包括胸式呼吸和腹式呼吸。肺炎、肋骨骨折、胸膜炎時(shí)胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?肝腫大、大量腹水、腹膜炎癥使腹式呼吸消失，變?yōu)樾厥胶粑?/P>
2.正常呼吸頻率、深度、節(jié)律及異常改變的臨床意義
(1)呼吸頻率變化：正常人為16～20次/分，>24次/分為呼吸增快，見(jiàn)于發(fā)熱、肺炎、心功能不全;<10次/分為呼吸減慢，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓。
(2)呼吸深度變化：
�、俸粑由睿杭碖ussmaul呼吸，見(jiàn)于代謝性酸中毒。
�、诤粑儨\：見(jiàn)于肺氣腫、胸膜疾患等。
(3)呼吸節(jié)律變化：常見(jiàn)為潮式呼吸，又名Cheyne-Stokes呼吸，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎及某些中毒。
3.觸覺(jué)語(yǔ)顫和胸膜摩擦感
(1)觸覺(jué)語(yǔ)顫：
觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于：①肺實(shí)變：可見(jiàn)于大葉性肺炎肺實(shí)變、肺梗死、肺膿腫等。②肺內(nèi)大而表淺的空洞。
觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失見(jiàn)于：①支氣管阻塞(助理2005)：如氣道異物、阻塞性肺不張等。②肺內(nèi)含氣過(guò)多：如阻塞性肺氣腫等。③大量胸腔積液、積氣或胸膜肥厚。④胸壁水腫或氣腫。⑤體質(zhì)衰弱者、發(fā)音較弱等。
(2)胸膜摩擦感：主要見(jiàn)于急性纖維素性胸膜炎、腫瘤或尿毒癥性胸膜炎等。
4.肺部叩診方法及正常叩診音
(1)肺部叩診方法：一般肺部叩診采用間接叩診法。
(2)肺部正常叩診音：清音。
5.肺下界及肺下界移動(dòng)度
(1)肺下界正常值及異常改變的臨床意義：正常情況下兩側(cè)肺下界大致相等，在鎖骨中線、腋中線、肩胛下線分別為第6、8、10肋間。病理情況下，肺下界下移見(jiàn)于肺氣腫;而肺下界上升見(jiàn)于胸腔積液、肺不張及腹腔巨大腫瘤、大量腹水等。
(2)肺下界移動(dòng)度：正常人為6～8 cm。雙側(cè)肺下界運(yùn)動(dòng)度減弱見(jiàn)于阻塞性肺氣腫;單側(cè)肺下界運(yùn)動(dòng)度減弱見(jiàn)于肺炎、肺不張、肺纖維化、胸腔積液、氣胸等。
6.肺部病理性叩診音的臨床意義
(1)濁音或?qū)嵰簦褐饕?jiàn)于以下3種情況：①肺組織含氣量減少時(shí)，如肺炎、肺不張、肺內(nèi)腫瘤等。②胸腔的病變?nèi)缧厍环e液、胸膜肥厚。③胸壁的病變?nèi)缒[瘤、胸壁水腫等。
(2)鼓音：主要見(jiàn)于肺內(nèi)或胸腔內(nèi)含氣量過(guò)多時(shí)，如大量胸腔積氣、表淺而直徑較大的肺空洞等。
(3)過(guò)清音：見(jiàn)于肺內(nèi)含氣量明顯增加時(shí)(執(zhí)業(yè)2006，助理2005)，如肺氣腫。
7.正常呼吸音
(1)支氣管呼吸音：粗糙而音調(diào)高，吸氣時(shí)短而弱，呼氣時(shí)間長(zhǎng)而強(qiáng)，如同將舌抬高張口呼氣發(fā)出的“哈”音。正常情況下在喉部、胸骨上窩及背部第6頸椎至第2胸椎之間的椎體之間可以聽(tīng)到。在此外的其他區(qū)域聽(tīng)到皆為病理性(助理2001/2003)。
(2)肺泡呼吸音：吸氣時(shí)間長(zhǎng)而強(qiáng)，呼氣時(shí)間短而弱，類(lèi)似于上齒接近下唇經(jīng)口吸氣時(shí)發(fā)出的“夫”音。于肺臟的大部分均可聽(tīng)到，其中在乳房下部、肩胛下區(qū)、腋窩下部聽(tīng)診時(shí)較為明顯。
(3)支氣管肺泡呼吸音：其特點(diǎn)介于兩者之間。正常情況下于右肺尖、胸骨角附近以及肩胛區(qū)可以聽(tīng)到。
8.病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音
(1)病理性呼吸音：
①病理性肺泡呼吸音：
肺泡呼吸音減弱或消失：一是進(jìn)人肺泡內(nèi)的氣體減少，如肺炎及大量腹水、胸痛影響呼吸等。另一原因是呼吸音傳導(dǎo)障礙，如胸腔積液、積氣或胸膜肥厚等。
肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)增強(qiáng)主要見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢等;單側(cè)增強(qiáng)見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺部病變使健側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)代償性增強(qiáng)。
呼氣音延長(zhǎng)：見(jiàn)于呼吸道阻塞或狹窄，如支氣管哮喘、氣道炎癥或異物阻塞氣道等。
�、诓±硇灾夤芎粑簦�
肺內(nèi)大空洞：如肺結(jié)核等都可出現(xiàn)空洞，如果空洞直徑較大而且部位表淺，又與通氣良好的支氣管相通時(shí)，可在相應(yīng)的體表部位聽(tīng)到支氣管呼吸音。
壓迫性肺不張：在胸腔積液、肺部腫塊的情況下肺組織受壓發(fā)生肺不張時(shí)，肺組織致密且支氣管暢通，支氣管呼吸音可通過(guò)暢通的支氣管、致密的肺組織傳導(dǎo)到體表而聽(tīng)到，見(jiàn)于中等量胸腔積液的上方、大量心包積液時(shí)的左肩胛下區(qū)域。
�、鄄±硇灾夤芊闻莺粑簦撼Ｒ�(jiàn)于肺實(shí)變區(qū)小且與正常肺組織摻雜存在或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。
(2)啰音：?jiǎn)羰前殡S呼吸音的一種附加音，只有在呼吸系統(tǒng)發(fā)生疾患時(shí)才出現(xiàn)。包括：
�、俑蓡簦郝�(tīng)到干啰音則說(shuō)明支氣管有病變。
�、跐駟簦郝�(tīng)到濕啰音一般提示肺臟或支氣管病變，如急性肺水腫(執(zhí)業(yè)2005，助理2002/2004)、肺結(jié)核(助理2002/2003/2004)。
③捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響，見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核早期、纖維性肺泡炎。
(3)胸膜摩擦音：一般在吸氣末或呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯，以腋中線下部最容易聽(tīng)到。臨床主要見(jiàn)于風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎、尿毒癥性胸膜炎等。
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